医療会計: コンプライアンスと財務管理

医療の財務管理は、複雑な請求システム、複数の支払者の種類、規制遵守、患者ケアの使命主導の性質が交差するところで行われます。医師グループ、病院、歯科診療所、または在宅医療機関は、単に請求書を送信して支払いを受け取るだけではなく、保険契約、政府プログラム、コーディング要件、他の業界では例のないコンプライアンス義務の網の目を操作します。

医療会計を誤った場合の財務上の影響は、不正確な財務諸表だけにとどまりません。政府プログラム (メディケア、メディケイド) の誤った請求は、虚偽請求法の責任を引き起こす可能性があります。不適切な原価計算は、財務上の持続可能性を損なうサービスラインの決定につながる可能性があります。そして、慈善事業、不良債権、契約上の調整を適切に説明できなければ、財務健全性の歪んだ状況が生まれます。

重要なポイント

• 医療収益は総額で記録され、契約上の調整、慈善医療、貸倒引当金によって減額される必要がある
• ヘルスケアの売掛金には、商業保険、メディケア、メディケイド、自己負担という 4 つの主要支払者バケットがあり、それぞれ異なる回収率とタイミングを持っています
• 売上高日数 (DSO) が AR 効率の主要な指標です。ヘルスケアの中央値は 45 ～ 55 日です。 40 日未満は収益サイクルのパフォーマンスが好調であることを示します
• メディケア費用報告書 (病院用フォーム CMS-2552) は、財務諸表の作成とは別の規制上の報告要件です。
• HIPAA の必要最小限の基準は、PHI が関与する金融取引に適用されます。請求データにアクセスできる会計スタッフは、それに応じたトレーニングを受ける必要があります
• 勘定科目表は、管理レポートの目的でプロバイダーの種類、サービスライン、施設を分離する必要があります
• 規制遵守は、HHS 監察総局 (OIG) の作業計画項目、スターク法、反キックバック法、および州固有の要件に及びます
• 340B 医薬品価格設定プログラムは、適格な事業体に対して特別な会計要件を作成します

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医療収益: 総料金から純収益まで

医療収益会計では、総額料金 (定価) から始まり、純収益 (実際に徴収すると予想される金額) まで進むカスケード構造が使用されます。この構造は、請求書の価格と予想される回収額が同じであるほとんどの業界とは根本的に異なります。

総額料金:

総料金は「チャージマスター」価格、つまり組織が提供するすべてのサービスの定価です。これらは請求部門によって設定され、定期的に更新されます。実際に支払う金額がそれであることはほとんどありません。総額と実際の徴収額の関係は支払者の種類によって異なり、15% (メディケイド) から 85% (商業保険) までの範囲になります。

契約上の調整:

商業保険契約では、手続きコード (CPT コード) ごとに支払う金額が指定されています。総料金と契約料金の差額が契約上の調整額、つまり収益の減少となります。契約上の調整は不良債権や慈善事業ではありません。これらは、支払者との交渉による契約に基づいて合意された割引です。

例: サービスの総料金は 500 ドルです。 Blue Cross との契約では、そのサービスに対して 280 ドルが許可されています。契約上の調整額は 220 ドルです。総収益 500 ドルから契約上の調整 220 ドルを差し引いた純収益 280 ドルを記録します。

チャリティーケア:

財政援助政策（通常は連邦貧困レベルと比較した収入に基づく）に基づいて財政援助を受ける資格のある患者に提供されるサービス。慈善医療は収入ではなく、総料金の削減です。総料金を記録し、慈善活動によって直ちに減額して純収益を表示します。免税病院では、フォーム 990 のスケジュール H に基づいて慈善医療の開示が必要です。

貸倒引当金:

請求はされているが支払う可能性が低い患者からの収益部分。自己負担の患者や高額な免責プランを契約している患者の場合、不良債権率は患者負担部分の 30 ～ 60% になる可能性があります。支払者クラス別および患者の財政援助資格ごとの過去の回収率に基づいて不良債権を推定します。

患者サービスの純収益のウォーターフォール:

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ヘルスケア勘定科目表の構造

医療会計表は、提供者のタイプ (医師、看護師、関連医療)、サービス分野 (心臓病科、整形外科、プライマリケア、救急)、施設 (病院、クリニック A、クリニック B)、支払者のタイプ (商業、メディケア、メディケイド、自己負担) といった複数の側面に対応する必要があります。

支払者のタイプ別の収益口座:

4000 - Gross Patient Service Revenue
  4100 - Commercial Insurance
  4200 - Medicare
  4300 - Medicaid
  4400 - Self-Pay
  4500 - Workers' Compensation
  4600 - Motor Vehicle / Liability

4800 - Revenue Deductions (contra-revenue)
  4810 - Contractual Adjustments - Commercial
  4820 - Contractual Adjustments - Medicare
  4830 - Contractual Adjustments - Medicaid
  4840 - Charity Care
  4850 - Bad Debt Provision
  4860 - Other Revenue Deductions

5000 - Other Operating Revenue
  5100 - Cafeteria and Retail
  5200 - Parking
  5300 - Medical Records
  5400 - Research Grants
  5500 - 340B Drug Programme Savings

コストセンター別の営業費用:

6000 - Salaries and Wages
  6100 - Physician Compensation
  6200 - Nursing Staff
  6300 - Allied Health Professionals
  6400 - Administrative Staff

7000 - Benefits
  7100 - Health Insurance
  7200 - Retirement Plan
  7300 - Payroll Taxes
  7400 - Workers' Compensation Insurance

8000 - Supplies and Other
  8100 - Medical and Surgical Supplies
  8200 - Drugs and Pharmaceuticals
  8300 - Food and Nutrition
  8400 - Utilities
  8500 - Maintenance and Repairs
  8600 - Purchased Services

9000 - Depreciation and Amortisation

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ヘルスケアにおける売掛金管理

ヘルスケア AR 管理は、請求の提出、拒否管理、二次請求、患者の回収を含む専門分野であり、これらすべての有効期限がほとんどの業界よりも短い (支払者は、適時の提出期限 (通常はサービス日から 90 ～ 365 日) を超えて提出された請求を拒否します)。

支払者のタイプ別の AR エイジング:

AR エイジング レポートを支払者のタイプごとに分けます。各支払者のタイプ内での高齢化は、異なる影響を及ぼします。

• 商業保険: 60 日を超える請求は、請求提出の問題、異議申し立てを必要とする拒否、または支払者の遅延を示します。各申し立てを 90 日間にわたって個別に調査します。
• メディケア: クリーン保険金の支払いは通常 14 ～ 30 日以内に行われます。 45 日を超える申し立ては異例であり、調査が必要です。メディケア アドバンテージ プラン (メディケアを管理する民間企業) は、民間の支払者のように動作します。
• メディケイド: 州に依存します。一部の州のメディケイド プログラムは遅いことで有名です (支払いサイクルが 90 ～ 180 日)。それに応じて期待とキャッシュ フロー計画を調整します。
• 自己負担: 保険判断後、患者の負担が請求されます。回収率は、未払い金額、患者の財政状況、および回収方法によって異なります。支払い計画が策定されていない状態で 120 日を超えた残高は、慈善事業または貸倒償却の対象として評価される必要があります。

主要な AR パフォーマンス指標:

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メディケアとメディケイドの遵守

メディケアまたはメディケイドの支払いを受ける医療機関にとって、政府プログラムの請求コンプライアンスは交渉の余地がありません。虚偽請求法は、不正請求に対して 3 倍の損害賠償額 (不適切な請求額の 3 倍) に加え、請求ごとに罰金を規定しています。政府の広義の詐欺には、過失による請求ミスも含まれます。

OIG 作業計画のモニタリング:

HHS 監察総局 (OIG) は、監査の精査が強化されている分野を特定する年次作業計画を発行しています。医療財務チームは毎年作業計画を見直し、特定されたリスク領域への曝露を評価する必要があります。 OIG の最近の重点分野には、遠隔医療の請求コンプライアンス、病院の異常値支払い、耐久性のある医療機器 (DME) の請求、および 新型コロナウイルス関連の請求が含まれます。

スタークの法則 (医師の自己紹介):

スターク法は、例外が適用される場合を除き、医師（または近親者）が経済的関係にある場合、医師が患者を指定医療サービスの団体に紹介することを禁止している。会計上の影響: 医師と病院の間の報酬協定は、公正な市場価値で商業的に合理的でなければなりません。医師の報酬に関する取り決めをすべて文書化し、弁護士に検討してもらいます。

反キックバック法:

反リベート法は、連邦医療プログラム事業の紹介を誘導したり報酬を与えるために、価値のあるものを提供、支払い、勧誘、または受領することを禁止しています。会計の観点から見ると、紹介元への支払い（ベンダーとの関係、医師とのスペースリース契約、雇用契約など）は、安全な範囲内に収まるように構造化され、文書化されなければなりません。

クレジット残高の解決:

支払者が払いすぎたり、患者が払いすぎたりすると、医療機関には信用残高 (返済義務があるお金) が生じます。連邦規制では、クレジット残高をタイムリーに特定し、返金することが求められています。具体的には、メディケアのクレジット残高を四半期ごとに CMS-83​​8 レポートで報告し、返金する必要があります。クレジット残高の作業キューを維持し、識別から 120 日以内にクレジット残高を解決します。

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メディケア費用レポート

病院、熟練した介護施設、在宅医療機関、連邦認定保健センター (FQHC)、およびその他の特定のメディケア認定プロバイダーは、メディケア管理請負業者 (MAC) に年次メディケア費用報告書を提出する必要があります。

コストレポートの用途:

メディケア費用レポートは、特定のサービス (大学院医学教育、病院の不均衡な負担金の支払、不良債権) の償還を決定するため、DRG の支払率に使用される賃金指数データを確立するため、およびプログラムの整合性を監視するために使用されます。

コストレポート作成の基本:

コストレポートは複雑な規制文書であり、CMS によって指定された方法を使用して総勘定元帳からメディケア対象サービスにコストを割り当てる必要があります。このプロセスには以下が含まれます。

1. 再分類: コストを勘定科目表から標準コストレポートのコストセンター (看護、救急、薬局、食事など) に移動します。
2. 調整: 許容できないコスト (広告費、罰金、制限を超える特定の役員報酬) を削除します。
3. 割り当て: 指定された統計ベースを使用して、諸経費コスト センター (管理、食事、ハウスキーピング) を患者ケア コスト センターに割り当てます。
4. 配分: 各コスト センターのコストに占めるメディケアの割合を計算します。

原価報告書の作成には医療費報告書の専門家が必要であり、特別な訓練を受けていない一般の会計スタッフが行うべきではありません。原価報告書に誤りがあると、数年後に MAC が原価報告書監査を実施するときに、和解調整が行われる可能性があります。

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財務チーム向けの HIPAA コンプライアンス

HIPAA のプライバシー規則は財務および会計機能に適用されます。これは、請求および支払いプロセスには必然的に保護医療情報 (PHI) (患者名、サービス日、診断、手順コード) が含まれるためです。

最低限必要な基準:

財務スタッフは、職務を遂行するために必要な最小限の PHI にのみアクセスする必要があります。特定の請求を検討する請求専門家は、患者と請求の完全なデータを必要とします。経年レポートを実行する売掛金アナリストは、可能な限り匿名化されたデータを使用する必要があります。

業務提携契約:

会計ソフトウェア プロバイダー、請求サービス、回収代理店、およびお客様に代わって PHI を処理するその他のベンダーは、業務提携契約 (BAA) に署名する必要があります。これは HIPAA に基づく契約上の要件です。 ERP/会計ソフトウェア ベンダーがシステムに PHI を送信したり、システムを通じて送信したりする前に、BAA に署名していることを確認してください。

支払い処理:

医療の支払いは、HIPAA トランザクション標準 (ASC X12 電子データ交換形式) に基づいて処理されます。決済機関および請求システムは、HIPAA 準拠の 837 (請求提出)、835 (電子送金アドバイス)、270/271 (資格確認)、および 276/277 (請求ステータス) トランザクション セットを使用する必要があります。

違反通知:

PHI に関係するデータ侵害が発生した場合 (PHI を含む財務記録を含む)、HIPAA は影響を受ける個人、HHS、および (州内の 500 人以上の個人に影響を与える侵害の場合) 地元メディアへの通知を義務付けています。財務チームと IT チームを含むインシデント対応計画を立てます。

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340B 薬価設定プログラム

340B プログラムでは、製薬メーカーに対し、連邦認定の保健センター、小児病院、重要アクセス病院、その他の特定のセーフティネット提供者など、適格な「対象事業体」に外来薬を大幅に割引した価格で提供することが義務付けられています。

3,400 億の会計要件:

340B の節約額 (340B の取得コストと標準の取得コストまたは償還の差額) を追跡し、対象事業体の使命のために使用する必要があります。 HRSA (医療資源サービス局) では、毎年の再認定とプログラムの整合性監査を義務付けています。

会計の観点から、340B の購入を 340B 以外の購入とは別に追跡します。プログラムの経済的利益を享受できる 3,400 億の普通預金口座を確立します。対象となる多くの団体は、3,400 億の貯蓄を、無補償ケア、人員配置、またはプログラムの拡大に資金を提供するために使用しています。

契約薬局の手配:

対象となる企業の多くは、契約薬局 (通常は大規模な小売チェーン) を利用して 3,400 億の医薬品を調剤しています。契約薬局の分割（対象事業体が保有する調剤料の一部）の会計処理には、340B 管理者と対象事業体の会計システムの間での特定の追跡と調整が必要です。

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よくある質問

医療グループ内の医師の報酬はどのように計算すればよいですか?

医師の報酬モデルは、給与、生産性ベース (RVU または wRVU モデル)、利益分配、ハイブリッドなどさまざまです。会計上の観点から、医師の報酬は医師の報酬カテゴリーの営業費用として記録します。生産性モデルの場合、支払いが 30 ～ 60 日遅れる場合でも、期間内の生産量に基づいて毎月報酬が発生します。年末には、スターク法の遵守をサポートするために、実際の生産に見越額を補正し、公正市場価格のベンチマーク (サリバン コッター、MGMA など) に対して報酬を検証します。

不良債権と慈善事業の違いは何ですか?

慈善医療は、財政援助ポリシーに基づいて資格のある患者に無料 (または大幅な割引) で提供されますが、患者から徴収するつもりはありませんでした。不良債権は、サービスを提供し、支払う予定の患者に請求を行ったが、最終的には支払わなかった（支払いを怠った）場合に発生します。 GAAP では、慈善事業を総収益の減少として扱い、不良債権を費用として扱います。免税病院の場合、この区別は、フォーム 990 でのスケジュール H 報告および地域福利厚生提供者としての IRS の資格にとって重要です。

ヘルスケア AR はどのくらいの頻度で調整する必要がありますか?

少なくとも毎月 AR を調整します。照合では、会計総勘定元帳の AR 残高と診療管理/請求システムの詳細が比較されます。 Discrepancies arise from posting timing differences, write-offs not posted to the GL, and system errors.取引量が多いアクティブな業務の場合は、毎週調整することが望ましいです。調整せずに 1 か月以上経過しないでください。間隔が長ければ長いほど調整が難しくなり、検出されないエラーが発生するリスクが高くなります。

医療機関は取締役会にどのような財務指標を報告する必要がありますか?

取締役会報告の主要指標: AR 日数 (支払い者クラス別)、営業利益率 %、EBIDA マージン (利息、減価償却費、償却前利益)、手元現金日数、債務返済比率、調整退院あたりの費用 (病院の場合)、診察あたりの費用 (外来の場合)、医療提供者の FTE あたりの回収数、拒否率、および純回収率。これらのメトリクスを 12 ～ 24 か月にわたって傾向化し、MGMA、HFMA、またはピア グループの業界固有のデータベースに対してベンチマークを作成します。

医療提供者は監査済みの財務諸表を必要としていますか?

監査要件は、組織の構造と貸し手/規制の要件によって異なります。免税病院は Form 990 (監査済みの財務諸表を含む) を提出する必要があります。 HRSA 補助金を受けている連邦資格のある保健センターには、年次監査が必要です (OMB 統一ガイダンス)。病院債およびほとんどの医療債務契約には、監査済みの年次報告書が必要です。開業医は通常、貸し手や投資家から要求されない限り監査を受ける必要はありませんが、監査が要求される場合があります。

従来のメディケアとは異なるメディケア アドバンテージ (MA) プランの会計処理をどのように処理すればよいですか?

メディケア アドバンテージ プランは、CMS との契約に基づいて民間保険会社 (UnitedHealthcare、Humana、Aetna など) によって管理されます。会計上の目的では、MA 請求は従来のメディケアとは異なり、商業保険請求と同様に扱われます。 MA プランには、独自の料金スケジュール (多くの場合、従来のメディケアとは異なります)、独自の事前承認要件、および独自の支払いサイクルがあります。 MA 請求に対して CMS からメディケア送金 (835) を受け取ることはありません。商業保険会社から受け取ることになります。

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次のステップ

ヘルスケアの財務管理には、一般的な会計の専門知識、ヘルスケア特有の規制に関する知識、および収益サイクル管理の経験を組み合わせる必要があり、これらを詳細に提供できる会計事務所はほとんどありません。請求ミス、コンプライアンスのギャップ、不十分な AR 管理は、医療機関の財政的持続可能性を脅かし、患者ケアに直接影響を与えます。

ECOSIRE の会計チームは、簿記、収益サイクルのサポート、コンプライアンスの監視、医療の運営環境に合わせた財務報告を行うことで、医師グループ、歯科診療所、理学療法クリニック、在宅医療機関、外来手術センターなどの医療組織をサポートしています。

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