Comptabilité de la santé : conformité et gestion financière

La gestion financière des soins de santé opère à l'intersection de systèmes de facturation complexes, de plusieurs types de payeurs, de la conformité réglementaire et de la nature axée sur la mission des soins aux patients. Un groupe de médecins, un hôpital, un cabinet dentaire ou une agence de soins à domicile ne se contente pas d'envoyer une facture et de recevoir un paiement : il navigue dans un réseau de contrats d'assurance, de programmes gouvernementaux, d'exigences de codage et d'obligations de conformité qui n'ont pas d'équivalent dans d'autres secteurs.

Les conséquences financières d’une mauvaise comptabilité des soins de santé vont au-delà des états financiers inexacts. Une facturation incorrecte pour les programmes gouvernementaux (Medicare, Medicaid) peut déclencher la responsabilité de la False Claims Act. Une comptabilité analytique inadéquate peut conduire à des décisions en matière de services qui nuisent à la viabilité financière. Et le fait de ne pas tenir compte correctement des soins caritatifs, des créances irrécouvrables et des ajustements contractuels crée une image déformée de la santé financière.

Points clés à retenir

• Les revenus de santé doivent être enregistrés aux charges brutes puis diminués des ajustements contractuels, des soins caritatifs et des provisions pour créances irrécouvrables
• Les comptes clients dans le secteur de la santé comportent quatre catégories de payeurs principaux : assurance commerciale, Medicare, Medicaid et auto-paiement, chacune avec des taux et des délais de recouvrement différents.
• Le nombre de jours de ventes exceptionnelles (DSO) est la principale mesure d'efficacité de la RA : la médiane des soins de santé est de 45 à 55 jours ; moins de 40 jours indique une solide performance du cycle de revenus
• Les rapports sur les coûts de Medicare (formulaire CMS-2552 pour les hôpitaux) constituent une exigence réglementaire distincte de la préparation des états financiers.
• La norme minimale nécessaire de la HIPAA s'applique aux transactions financières impliquant des PHI : le personnel comptable ayant accès aux données de facturation doit être formé en conséquence.
• Le plan comptable doit séparer les types de fournisseurs, les gammes de services et les installations à des fins de reporting de gestion.
• La conformité réglementaire couvre les éléments du plan de travail du Bureau de l'inspecteur général (OIG) du HHS, la loi Stark, la loi anti-rebond et les exigences spécifiques à l'État.
• Le programme de tarification des médicaments 340B crée des exigences comptables spéciales pour les entités éligibles

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Revenus des soins de santé : des charges brutes aux revenus nets

La comptabilité des revenus des soins de santé utilise une structure en cascade qui commence par les frais bruts (prix catalogue) et descend jusqu'aux revenus nets (ce que vous espérez réellement percevoir). Cette structure diffère fondamentalement de la plupart des secteurs où le prix facturé et le recouvrement attendu sont les mêmes.

Frais bruts :

Les frais bruts sont les prix « chargemaster » — le prix catalogue pour chaque service fourni par votre organisation. Ceux-ci sont définis par votre service de facturation et mis à jour régulièrement. Ils correspondent rarement à ce que quiconque paie réellement. La relation entre les frais bruts et les recouvrements réels varie selon le type de payeur et va de 15 % (Medicaid) à 85 % (assurance commerciale).

Ajustements contractuels :

Les contrats d'assurance commerciale précisent le montant qu'ils paieront pour chaque code de procédure (code CPT). La différence entre vos frais bruts et le tarif contractuel constitue l’ajustement contractuel – une réduction des revenus. Les ajustements contractuels ne constituent pas une créance irrécouvrable ou une aide caritative ; ce sont les remises convenues qui résultent de contrats négociés avec les payeurs.

Exemple : Vos frais bruts pour un service sont de 500 $. Votre contrat avec Croix Bleue prévoit 280 $ pour ce service. L'ajustement contractuel est de 220 $. Vous enregistrez un revenu brut de 500 $, moins un ajustement contractuel de 220 $, pour un revenu net de 280 $.

Soins caritatifs :

Services fournis aux patients admissibles à une aide financière en fonction de votre politique d'aide financière (généralement basée sur le revenu par rapport au niveau de pauvreté fédéral). Les soins caritatifs ne constituent pas un revenu, mais une réduction brute des charges. Enregistrez les charges brutes, puis réduisez-les immédiatement par les soins caritatifs pour présenter les revenus nets. Les divulgations de soins caritatifs sont requises pour les hôpitaux exonérés d'impôt en vertu de l'annexe H du formulaire 990.

Provision pour créances irrécouvrables :

La part des revenus provenant des patients qui ont été facturés mais qui sont peu susceptibles de payer. Pour les patients auto-payés et ceux bénéficiant de régimes à franchise élevée, les taux de créances irrécouvrables peuvent représenter 30 à 60 % de la part de la responsabilité du patient. Estimez les créances irrécouvrables en fonction des taux de recouvrement historiques par catégorie de payeur et par éligibilité à l’aide financière des patients.

Chute des revenus nets des services aux patients :

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Structure du plan comptable des soins de santé

Le plan comptable des soins de santé doit prendre en compte plusieurs dimensions : type de prestataire (médecins, infirmières, paramédicaux), ligne de services (cardiologie, orthopédie, soins primaires, urgences), établissement (hôpital, clinique A, clinique B) et type de payeur (commercial, Medicare, Medicaid, auto-paiement).

Comptes de revenus par type de payeur :

4000 - Gross Patient Service Revenue
  4100 - Commercial Insurance
  4200 - Medicare
  4300 - Medicaid
  4400 - Self-Pay
  4500 - Workers' Compensation
  4600 - Motor Vehicle / Liability

4800 - Revenue Deductions (contra-revenue)
  4810 - Contractual Adjustments - Commercial
  4820 - Contractual Adjustments - Medicare
  4830 - Contractual Adjustments - Medicaid
  4840 - Charity Care
  4850 - Bad Debt Provision
  4860 - Other Revenue Deductions

5000 - Other Operating Revenue
  5100 - Cafeteria and Retail
  5200 - Parking
  5300 - Medical Records
  5400 - Research Grants
  5500 - 340B Drug Programme Savings

Dépenses d'exploitation par centre de coûts :

6000 - Salaries and Wages
  6100 - Physician Compensation
  6200 - Nursing Staff
  6300 - Allied Health Professionals
  6400 - Administrative Staff

7000 - Benefits
  7100 - Health Insurance
  7200 - Retirement Plan
  7300 - Payroll Taxes
  7400 - Workers' Compensation Insurance

8000 - Supplies and Other
  8100 - Medical and Surgical Supplies
  8200 - Drugs and Pharmaceuticals
  8300 - Food and Nutrition
  8400 - Utilities
  8500 - Maintenance and Repairs
  8600 - Purchased Services

9000 - Depreciation and Amortisation

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Gestion des comptes clients dans le secteur de la santé

La gestion des AR dans le secteur des soins de santé est une discipline spécialisée impliquant la soumission des réclamations, la gestion des refus, la facturation secondaire et le recouvrement des patients, le tout avec des fenêtres d'efficacité plus courtes que la plupart des secteurs (les payeurs refuseront les réclamations soumises en dehors des délais de dépôt, généralement 90 à 365 jours à compter de la date de service).

Âge des AR par type de payeur :

Séparez votre rapport de vieillissement AR par type de payeur. Le vieillissement au sein de chaque type de payeur a des implications différentes :

• Assurance commerciale : Les réclamations de plus de 60 jours indiquent des problèmes de soumission des réclamations, des refus nécessitant un appel ou des retards du payeur. Enquêtez sur chaque réclamation pendant 90 jours individuellement.
• Medicare : Les demandes d'indemnisation propres sont généralement payées en 14 à 30 jours. Les réclamations de plus de 45 jours sont inhabituelles et nécessitent une enquête. Les plans Medicare Advantage (sociétés commerciales administrant Medicare) se comportent comme des payeurs commerciaux.
• Medicaid : Dépend de l'État. Certains programmes nationaux Medicaid sont notoirement lents (cycles de paiement de 90 à 180 jours). Ajustez vos attentes et votre planification des flux de trésorerie en conséquence.
• Auto-paiement : Après règlement de l'assurance, la responsabilité du patient est facturée. Les taux de recouvrement dépendent du montant dû, de la situation financière du patient et de vos pratiques de recouvrement. Les soldes de plus de 120 jours sans plan de paiement en place doivent être évalués aux fins de soins caritatifs ou de radiation de créances irrécouvrables.

Mesures clés de performances AR :

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Conformité à Medicare et Medicaid

La conformité de la facturation des programmes gouvernementaux n'est pas négociable pour tout organisme de santé recevant des paiements Medicare ou Medicaid. La loi sur les fausses réclamations prévoit des dommages-intérêts triples (3 fois le montant incorrectement facturé) ainsi que des pénalités par réclamation en cas de facturation frauduleuse – et la définition large de la fraude donnée par le gouvernement inclut les erreurs de facturation négligentes.

Suivi du plan de travail du BIG :

Le Bureau de l'Inspecteur général (OIG) du HHS publie un plan de travail annuel identifiant les domaines nécessitant une surveillance accrue en matière d'audit. Les équipes financières des soins de santé doivent revoir le plan de travail chaque année et évaluer leur exposition aux domaines de risque identifiés. Les domaines d'intervention récents du BIG comprennent : la conformité de la facturation de la télésanté, les paiements aberrants des hôpitaux, la facturation des équipements médicaux durables (DME) et la facturation liée au COVID.

Loi Stark (auto-référence des médecins) :

La loi Stark interdit aux médecins d'orienter leurs patients vers des entités proposant des services de santé désignés dans lesquels le médecin (ou un membre de sa famille immédiate) entretient une relation financière, sauf exception. Les implications comptables : les accords de rémunération entre les médecins et les hôpitaux doivent être à la juste valeur marchande et commercialement raisonnables. Documentez tous les accords de rémunération des médecins et faites-les examiner par un conseiller juridique.

Statut anti-rebond :

La loi anti-pot-de-vin interdit d'offrir, de payer, de solliciter ou de recevoir quoi que ce soit de valeur pour inciter ou récompenser des références à des programmes de soins de santé fédéraux. D’un point de vue comptable, tout paiement versé à une source de référence – y compris les relations avec les fournisseurs, les accords de location d’espace avec les médecins et les contrats de travail – doit être structuré et documenté de manière à s’inscrire dans des règles de sécurité.

Résolution du solde créditeur :

Lorsqu’un payeur ou un patient paie en trop, l’établissement de santé a un solde créditeur (argent dû). Les réglementations fédérales exigent l'identification et le remboursement en temps opportun des soldes créditeurs. En particulier, les soldes créditeurs de Medicare doivent être déclarés et remboursés trimestriellement dans le rapport CMS-838. Maintenez une file d’attente de travail sur les soldes créditeurs et résolvez les soldes créditeurs dans les 120 jours suivant l’identification.

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## Rapports sur les coûts de l'assurance-maladie

Les hôpitaux, les établissements de soins infirmiers qualifiés, les agences de santé à domicile, les centres de santé fédéraux qualifiés (FQHC) et certains autres prestataires certifiés Medicare doivent déposer des rapports annuels sur les coûts de Medicare auprès de leur entrepreneur administratif Medicare (MAC).

À quoi servent les rapports de coûts :

Les rapports sur les coûts de Medicare sont utilisés pour déterminer le remboursement de services spécifiques (formation médicale supérieure, paiements hospitaliers à part disproportionnée, créances irrécouvrables), pour établir les données d'indice des salaires utilisées dans les taux de paiement du DRG et pour la surveillance de l'intégrité du programme.

Bases de la préparation du rapport de coûts :

Les rapports de coûts sont des documents réglementaires complexes qui nécessitent l'allocation des coûts du grand livre général aux services couverts par Medicare à l'aide des méthodes spécifiées par CMS. Le processus implique :

1. Reclassement : Déplacez les coûts de votre plan comptable vers les centres de coûts du rapport de coûts standard (soins infirmiers, urgences, pharmacie, diététique, etc.)
2. Ajustement : Supprimer les coûts non admissibles (publicité, pénalités, certaines rémunérations des dirigeants dépassant les limites)
3. Répartition : Allouer les centres de frais généraux (administration, alimentation, entretien ménager) aux centres de coûts de soins aux patients à l'aide de bases statistiques spécifiées
4. Répartition : Calculez la part Medicare des coûts de chaque centre de coûts

La préparation des rapports sur les coûts nécessite des spécialistes en matière de rapports sur les coûts des soins de santé et ne doit pas être tentée par le personnel comptable général sans formation spécifique. Les erreurs dans les rapports de coûts peuvent entraîner des ajustements de règlement des années plus tard, lorsque le MAC effectue un audit des rapports de coûts.

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Conformité HIPAA pour les équipes financières

La règle de confidentialité de la HIPAA s'applique aux fonctions financières et comptables, car les processus de facturation et de paiement impliquent nécessairement des informations de santé protégées (PHI) : noms des patients, dates de service, diagnostics et codes de procédure.

Norme minimale nécessaire :

Le personnel financier ne doit accéder qu’au minimum de PHI nécessaire pour exercer ses fonctions. Un spécialiste de la facturation qui examine une réclamation spécifique a besoin des données complètes du patient et de la réclamation ; un analyste des comptes clients exécutant un rapport chronologique doit utiliser des données anonymisées dans la mesure du possible.

Contrats de partenariat commercial :

Votre fournisseur de logiciel de comptabilité, votre service de facturation, votre agence de recouvrement et tout autre fournisseur qui gère les PHI en votre nom doivent signer un accord de partenariat commercial (BAA). Il s’agit d’une exigence contractuelle en vertu de la HIPAA. Vérifiez que votre fournisseur de logiciel ERP/comptabilité a signé votre BAA avant de transmettre des PHI vers ou via son système.

Traitement des paiements :

Les paiements de soins de santé sont traités selon les normes de transaction HIPAA (formats d'échange de données électroniques ASC X12). Votre centre de compensation et votre système de facturation doivent utiliser les ensembles de transactions 837 (soumission de réclamation), 835 (avis de versement électronique), 270/271 (vérification d'éligibilité) et 276/277 (statut de réclamation) conformes à la HIPAA.

Notification de violation :

Si une violation de données impliquant des PHI se produit – y compris des dossiers financiers contenant des PHI – la HIPAA exige une notification aux personnes concernées, au HHS et (pour les violations affectant plus de 500 personnes dans un État) aux médias locaux. Ayez un plan de réponse aux incidents qui inclut les équipes financières et informatiques.

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340B Programme de tarification des médicaments

Le programme 340B exige que les fabricants de produits pharmaceutiques fournissent des médicaments ambulatoires à des prix considérablement réduits aux « entités couvertes » admissibles : centres de santé agréés par le gouvernement fédéral, hôpitaux pour enfants, hôpitaux à accès critique et certains autres prestataires de filet de sécurité.

Exigences comptables 340B :

Les économies de 340 milliards (la différence entre le coût d'acquisition de 340 milliards et le coût d'acquisition standard ou le remboursement) doivent être suivies et utilisées pour la mission de l'entité couverte. La HRSA (Health Resources & Services Administration) exige une recertification annuelle et des audits d’intégrité des programmes.

D'un point de vue comptable, suivez les achats 340 milliards séparément des achats non 340 milliards. Créez un compte d’épargne de 340 milliards qui capte les avantages économiques du programme. De nombreuses entités couvertes utilisent 340 milliards d’économies pour financer des soins, du personnel ou l’expansion de programmes non rémunérés.

Dispositions de pharmacie sous contrat :

De nombreuses entités couvertes utilisent des pharmacies sous contrat (généralement de grandes chaînes de vente au détail) pour délivrer 340 milliards de médicaments. La comptabilisation des fractionnements de pharmacie sous contrat (la partie des frais d'exécution d'ordonnance retenue par l'entité couverte) nécessite un suivi et un rapprochement spécifiques entre l'administrateur 340B et le système comptable de l'entité couverte.

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Questions fréquemment posées

Comment comptabiliser la rémunération des médecins dans un groupe médical ?

Les modèles de rémunération des médecins varient : salaire, basé sur la productivité (modèle RVU ou wRVU), participation aux bénéfices ou hybride. D'un point de vue comptable, enregistrez la rémunération des médecins comme dépense d'exploitation dans la catégorie Rémunération des médecins. Pour les modèles de productivité, cumulez une rémunération mensuelle en fonction de la production au cours de la période, même si le paiement est en retard de 30 à 60 jours. À la fin de l'année, comparez les provisions à la production réelle et vérifiez la compensation par rapport à des références de juste valeur marchande (Sullivan Cotter, MGMA ou similaire) pour garantir la conformité à la loi Stark.

Quelle est la différence entre une créance irrécouvrable et une aide caritative ?

Les soins caritatifs sont fournis gratuitement (ou avec une réduction importante) aux patients admissibles au titre de votre politique d'aide financière – vous n'avez jamais eu l'intention de les percevoir. Une créance irrécouvrable survient lorsque vous fournissez des services et facturez un patient qui devait payer mais qui ne l'a finalement pas fait (non-paiement). Les PCGR traitent les soins caritatifs comme une réduction des revenus bruts et les créances irrécouvrables comme une dépense. Pour les hôpitaux exonérés d'impôt, cette distinction est importante pour les rapports de l'annexe H sur le formulaire 990 et pour la qualification de l'IRS en tant que prestataire de prestations communautaires.

À quelle fréquence les AR de soins de santé doivent-ils être rapprochés ?

Réconcilier les AR mensuellement au minimum. The reconciliation compares your AR balance in your accounting general ledger to the detail in your practice management / billing system. Les écarts proviennent de la comptabilisation d'écarts temporels, de radiations non imputées au GL et d'erreurs système. Pour les cabinets actifs avec des volumes de transactions élevés, un rapprochement hebdomadaire est préférable. Ne passez jamais plus d’un mois sans rapprochement : plus l’intervalle est long, plus le rapprochement est difficile et plus le risque d’erreurs non détectées est grand.

Quels indicateurs financiers un organisme de santé doit-il communiquer à son conseil d'administration ?

Indicateurs de base pour les rapports du conseil d'administration : jours en AR (par classe de payeur), marge opérationnelle %, marge EBIDA (bénéfice avant intérêts, dépréciation et amortissement), jours de trésorerie, ratio de couverture du service de la dette, dépenses par sortie ajustée (pour les hôpitaux), coût par rencontre (pour les ambulatoires), recouvrements par ETP fournisseur, taux de refus et taux de recouvrement net. Suivez ces mesures sur 12 à 24 mois et comparez-les aux bases de données MGMA, HFMA ou spécifiques à l'industrie pour votre groupe de pairs.

Les prestataires de soins de santé ont-ils besoin d'états financiers audités ?

Les exigences en matière d'audit dépendent de la structure de votre organisation et des exigences du prêteur/réglementaires. Les hôpitaux exonérés d'impôt doivent déposer le formulaire 990 (qui comprend les états financiers vérifiés). Les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral recevant des subventions HRSA nécessitent des audits annuels (OMB Uniform Guidance). Les obligations hospitalières et la plupart des clauses restrictives en matière de soins de santé nécessitent des états annuels audités. Les cabinets médicaux privés ne sont généralement pas tenus de procéder à des audits, sauf si un prêteur ou un investisseur l'exige, bien qu'un examen puisse être demandé.

Comment gérer la comptabilité du plan Medicare Advantage (MA) différemment de Medicare traditionnel ?

Les plans Medicare Advantage sont administrés par des compagnies d'assurance commerciales (UnitedHealthcare, Humana, Aetna, etc.) sous contrat avec CMS. À des fins comptables, traitez les réclamations MA comme des réclamations d’assurance commerciale, et non comme Medicare traditionnel. Les plans MA ont leurs propres barèmes de frais (souvent différents de ceux de Medicare traditionnel), leurs propres exigences d'autorisation préalable et leurs propres cycles de paiement. Vous ne recevrez pas de versements Medicare (835s) de CMS pour les réclamations MA - vous les recevez de l'assureur commercial.

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Prochaines étapes

La gestion financière des soins de santé nécessite une combinaison d’expertise comptable générale, de connaissances réglementaires spécifiques aux soins de santé et d’une expérience approfondie en gestion du cycle de revenus que peu de cabinets comptables peuvent offrir en profondeur. Les erreurs de facturation, les lacunes en matière de conformité et une mauvaise gestion des RA affectent directement les soins aux patients en menaçant la viabilité financière des établissements de santé.

L'équipe comptable d'ECOSIRE soutient les organisations de soins de santé (groupes de médecins, cabinets dentaires, cliniques de physiothérapie, agences de santé à domicile et centres de chirurgie ambulatoire) avec une comptabilité, un soutien au cycle de revenus, une surveillance de la conformité et des rapports financiers adaptés à l'environnement opérationnel des soins de santé.

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