Contabilidad sanitaria: cumplimiento y gestión financiera

La gestión financiera de la atención médica opera en la intersección de sistemas de facturación complejos, múltiples tipos de pagadores, cumplimiento normativo y la naturaleza impulsada por la misión de la atención al paciente. Un grupo de médicos, un hospital, un consultorio dental o una agencia de atención médica domiciliaria no se limita a enviar una factura y recibir un pago: navega por una red de contratos de seguros, programas gubernamentales, requisitos de codificación y obligaciones de cumplimiento que no tienen paralelo en otras industrias.

Las consecuencias financieras de equivocarse en la contabilidad sanitaria se extienden más allá de los estados financieros inexactos. La facturación incorrecta de programas gubernamentales (Medicare, Medicaid) puede generar responsabilidad según la Ley de Reclamaciones Falsas. Una contabilidad de costos inadecuada puede llevar a decisiones sobre líneas de servicios que perjudiquen la sostenibilidad financiera. Y no contabilizar adecuadamente la atención caritativa, las deudas incobrables y los ajustes contractuales crea una imagen distorsionada de la salud financiera.

Conclusiones clave

• Los ingresos por atención sanitaria deben registrarse según los cargos brutos y luego se deben descontar los ajustes contractuales, la atención caritativa y las provisiones para deudas incobrables.
• Las cuentas por cobrar en atención médica tienen cuatro grupos de pagadores principales: seguro comercial, Medicare, Medicaid y pago por cuenta propia, cada uno con diferentes tasas de cobro y plazos.
• Los días de ventas pendientes (DSO) son la principal métrica de eficiencia de AR: la mediana de atención médica es de 45 a 55 días; menos de 40 días indica un sólido desempeño del ciclo de ingresos
• Los informes de costos de Medicare (formulario CMS-2552 para hospitales) son un requisito regulatorio de informes separado de la preparación de estados financieros.
• El estándar mínimo necesario de HIPAA se aplica a las transacciones financieras que involucran PHI; el personal contable con acceso a los datos de facturación debe estar capacitado en consecuencia.
• El plan de cuentas debe separar los tipos de proveedores, líneas de servicio e instalaciones para fines de presentación de informes de gestión.
• El cumplimiento normativo abarca los elementos del plan de trabajo de la Oficina del Inspector General (OIG) del HHS, la Ley Stark, el Estatuto Antisobornos y los requisitos específicos de cada estado.
• El programa de precios de medicamentos 340B crea requisitos contables especiales para entidades calificadas

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Ingresos sanitarios: de gastos brutos a ingresos netos

La contabilidad de ingresos de atención médica utiliza una estructura en cascada que comienza con los cargos brutos (precios de lista) y continúa hasta llegar a los ingresos netos (lo que realmente espera recaudar). Esta estructura difiere fundamentalmente de la mayoría de las industrias donde el precio de factura y el cobro esperado son los mismos.

Cargos brutos:

Los cargos brutos son los precios "chargemaster": el precio de lista para cada servicio que brinda su organización. Estos los establece su departamento de facturación y los actualiza periódicamente. Rara vez son lo que alguien realmente paga. La relación entre los cargos brutos y los cobros reales varía según el tipo de pagador y oscila entre el 15% (Medicaid) y el 85% (seguro comercial).

Ajustes contractuales:

Los contratos de seguros comerciales especifican el monto que pagarán por cada código de trámite (código CPT). La diferencia entre su cargo bruto y la tarifa contratada es el ajuste contractual: una reducción de ingresos. Los ajustes contractuales no son deudas incobrables ni atención caritativa; son los descuentos acordados que resultan de contratos negociados con los pagadores.

Ejemplo: Su cargo bruto por un servicio es $500. Su contrato con Blue Cross permite $280 por ese servicio. El ajuste contractual es de $220. Registra ingresos brutos de $500, menos el ajuste contractual de $220, para un ingreso neto de $280.

Cuidado caritativo:

Servicios proporcionados a pacientes que califican para recibir asistencia financiera según su política de asistencia financiera (generalmente según los ingresos relacionados con el nivel federal de pobreza). La atención caritativa no es un ingreso, es una reducción bruta de los cargos. Registre los cargos brutos y luego redúzcalos inmediatamente mediante atención caritativa para presentar los ingresos netos. Se requieren divulgaciones de atención caritativa para hospitales exentos de impuestos según el Anexo H del Formulario 990.

Provisión para deudas incobrables:

La parte de los ingresos de los pacientes a los que se les ha facturado pero que es poco probable que paguen. Para los pacientes que pagan por su cuenta y aquellos con planes con deducibles altos, las tasas de insolvencia pueden ser del 30 al 60% de la parte de responsabilidad del paciente. Calcule las deudas incobrables basándose en las tasas de cobro históricas por clase de pagador y elegibilidad de asistencia financiera del paciente.

Cascada de ingresos netos por servicios al paciente:

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Estructura del plan de cuentas de atención médica

El plan de cuentas de atención médica debe tener en cuenta múltiples dimensiones: tipo de proveedor (médicos, enfermeras, servicios de salud afines), línea de servicio (cardiología, ortopedia, atención primaria, emergencia), instalación (hospital, clínica A, clínica B) y tipo de pagador (comercial, Medicare, Medicaid, pago por cuenta propia).

Cuentas de ingresos por tipo de pagador:

4000 - Gross Patient Service Revenue
  4100 - Commercial Insurance
  4200 - Medicare
  4300 - Medicaid
  4400 - Self-Pay
  4500 - Workers' Compensation
  4600 - Motor Vehicle / Liability

4800 - Revenue Deductions (contra-revenue)
  4810 - Contractual Adjustments - Commercial
  4820 - Contractual Adjustments - Medicare
  4830 - Contractual Adjustments - Medicaid
  4840 - Charity Care
  4850 - Bad Debt Provision
  4860 - Other Revenue Deductions

5000 - Other Operating Revenue
  5100 - Cafeteria and Retail
  5200 - Parking
  5300 - Medical Records
  5400 - Research Grants
  5500 - 340B Drug Programme Savings

Gastos de explotación por centro de coste:

6000 - Salaries and Wages
  6100 - Physician Compensation
  6200 - Nursing Staff
  6300 - Allied Health Professionals
  6400 - Administrative Staff

7000 - Benefits
  7100 - Health Insurance
  7200 - Retirement Plan
  7300 - Payroll Taxes
  7400 - Workers' Compensation Insurance

8000 - Supplies and Other
  8100 - Medical and Surgical Supplies
  8200 - Drugs and Pharmaceuticals
  8300 - Food and Nutrition
  8400 - Utilities
  8500 - Maintenance and Repairs
  8600 - Purchased Services

9000 - Depreciation and Amortisation

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Gestión de cuentas por cobrar en el sector sanitario

La gestión de AR de atención médica es una disciplina especializada que involucra la presentación de reclamos, la gestión de denegaciones, la facturación secundaria y los cobros a pacientes, todo con períodos efectivos más cortos que la mayoría de las industrias (los pagadores rechazarán los reclamos presentados fuera de los límites de presentación oportuna, generalmente entre 90 y 365 días desde la fecha del servicio).

Antigüedad de AR por tipo de pagador:

Separe su informe de antigüedad de AR por tipo de pagador. El envejecimiento dentro de cada tipo de pagador tiene diferentes implicaciones:

• Seguro comercial: Los reclamos de más de 60 días indican problemas en la presentación de reclamos, denegaciones que requieren apelaciones o retrasos en el pago. Investigue cada reclamo durante 90 días individualmente.
• Medicare: Los reclamos limpios generalmente se pagan en 14 a 30 días. Los reclamos de más de 45 días son inusuales y justifican una investigación. Los planes Medicare Advantage (compañías comerciales que administran Medicare) se comportan como pagadores comerciales.
• Medicaid: Depende del estado. Algunos programas estatales de Medicaid son notoriamente lentos (ciclos de pago de 90 a 180 días). Ajuste sus expectativas y planificación del flujo de caja en consecuencia.
• Pago por cuenta propia: Después de la adjudicación del seguro, se factura la responsabilidad del paciente. Las tasas de cobro dependen del monto adeudado, la situación financiera del paciente y sus prácticas de cobro. Los saldos de más de 120 días sin un plan de pago vigente deben evaluarse para atención caritativa o cancelación de deudas incobrables.

Métricas clave de rendimiento de AR:

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Cumplimiento de Medicare y Medicaid

El cumplimiento de la facturación del programa gubernamental no es negociable para ninguna organización de atención médica que reciba pagos de Medicare o Medicaid. La Ley de Reclamaciones Falsas prevé daños triples (tres veces el monto facturado incorrectamente) más sanciones por reclamo por facturación fraudulenta, y la definición amplia de fraude del gobierno incluye errores de facturación negligentes.

Seguimiento del plan de trabajo de la OIG:

La Oficina del Inspector General (OIG) del HHS publica un plan de trabajo anual que identifica áreas de mayor escrutinio de auditoría. Los equipos de finanzas de atención médica deben revisar el Plan de Trabajo cada año y evaluar su exposición a las áreas de riesgo identificadas. Las áreas de enfoque recientes de la OIG incluyen: cumplimiento de facturación de telesalud, pagos atípicos hospitalarios, facturación de equipo médico duradero (DME) y facturación relacionada con COVID.

Ley Stark (autorremisión del médico):

La Ley Stark prohíbe a los médicos derivar pacientes a entidades para servicios de salud designados donde el médico (o un familiar inmediato) tiene una relación financiera, a menos que se aplique una excepción. Las implicaciones contables: los acuerdos de compensación entre médicos y hospitales deben tener un valor justo de mercado y ser comercialmente razonables. Documente todos los acuerdos de compensación médica y haga que un asesor legal los revise.

Estatuto Antisoborno:

El Estatuto Anti-Sobornos prohíbe ofrecer, pagar, solicitar o recibir cualquier cosa de valor para inducir o recompensar referencias de negocios del programa federal de atención médica. Desde una perspectiva contable, cualquier pago a una fuente de referencia (incluidas las relaciones con proveedores, acuerdos de arrendamiento de espacio con médicos y acuerdos laborales) debe estructurarse y documentarse para que encaje dentro de un puerto seguro.

Resolución del saldo de crédito:

Cuando un pagador paga de más o un paciente paga de más, la organización de atención médica tiene un saldo acreedor (devolución de dinero). Las regulaciones federales exigen la identificación y el reembolso oportunos de los saldos de crédito; específicamente, los saldos de crédito de Medicare deben informarse y reembolsarse en el informe CMS-838 trimestralmente. Mantenga una cola de trabajo de saldos de crédito y resuelva los saldos de crédito dentro de los 120 días posteriores a la identificación.

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Informes de costos de Medicare

Los hospitales, centros de enfermería especializada, agencias de atención médica domiciliaria, centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) y otros proveedores certificados por Medicare deben presentar informes anuales de costos de Medicare ante su contratista administrativo de Medicare (MAC).

Para qué se utilizan los informes de costos:

Los informes de costos de Medicare se utilizan para determinar el reembolso de servicios específicos (educación médica de posgrado, pagos hospitalarios desproporcionados, deudas incobrables), para establecer datos del índice salarial utilizados en las tasas de pago de DRG y para monitorear la integridad del programa.

Conceptos básicos de preparación de informes de costos:

Los informes de costos son documentos regulatorios complejos que requieren la asignación de costos del libro mayor a los servicios cubiertos por Medicare utilizando métodos especificados por los CMS. El proceso implica:

1. Reclasificación: Mueva los costos de su plan de cuentas a los centros de costos del informe de costos estándar (enfermería, emergencia, farmacia, dietética, etc.)
2. Ajuste: Eliminar costos no permitidos (publicidad, sanciones, ciertas compensaciones ejecutivas por encima de los límites)
3. Asignación: Asigne centros de costos generales (administración, dieta, limpieza) a los centros de costos de atención al paciente utilizando bases estadísticas específicas.
4. Prorrateo: Calcule la participación de Medicare en los costos de cada centro de costos.

La preparación de informes de costos requiere especialistas en informes de costos de atención médica y no debe ser realizada por personal de contabilidad general sin capacitación específica. Los errores en los informes de costos pueden resultar en ajustes de liquidación años después, cuando el MAC realiza una auditoría del informe de costos.

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Cumplimiento de HIPAA para equipos financieros

La regla de privacidad de HIPAA se aplica a las funciones financieras y contables porque los procesos de facturación y pago necesariamente involucran información médica protegida (PHI): nombres de pacientes, fechas de servicio, diagnósticos y códigos de procedimientos.

Estándar mínimo necesario:

El personal de finanzas debe acceder solo a la PHI mínima necesaria para realizar su función laboral. Un especialista en facturación que revisa un reclamo específico necesita los datos completos del paciente y del reclamo; Un analista de cuentas por cobrar que ejecute un informe de antigüedad debe utilizar datos no identificados siempre que sea posible.

Acuerdos de socios comerciales:

Su proveedor de software de contabilidad, servicio de facturación, agencia de cobros y cualquier otro proveedor que maneje su PHI en su nombre deben firmar un Acuerdo de Socio Comercial (BAA). Este es un requisito contractual según HIPAA. Verifique que su proveedor de software de contabilidad/ERP haya firmado su BAA antes de transmitir cualquier PHI a su sistema o a través de él.

Procesamiento de pagos:

Los pagos de atención médica se procesan según los estándares de transacciones HIPAA (formatos de intercambio electrónico de datos ASC X12). Su cámara de compensación y sistema de facturación deben utilizar los conjuntos de transacciones 837 (envío de reclamo), 835 (aviso de remesa electrónica), 270/271 (verificación de elegibilidad) y 276/277 (estado de reclamo) que cumplan con HIPAA.

Notificación de infracción:

Si se produce una violación de datos que involucra PHI, incluidos registros financieros que contienen PHI, HIPAA requiere notificación a las personas afectadas, al HHS y (para violaciones que afectan a más de 500 personas en un estado) a los medios locales. Tenga un plan de respuesta a incidentes que incluya equipos de finanzas y TI.

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Programa de fijación de precios de medicamentos 340B

El programa 340B exige que los fabricantes farmacéuticos proporcionen medicamentos para pacientes ambulatorios a precios significativamente reducidos a "entidades cubiertas" que califiquen: centros de salud calificados a nivel federal, hospitales infantiles, hospitales de acceso crítico y otros proveedores de redes de seguridad.

Requisitos contables 340B:

Los ahorros de 340B (la diferencia entre el costo de adquisición de 340B y el costo de adquisición estándar o el reembolso) deben rastrearse y utilizarse para la misión de la entidad cubierta. HRSA (Administración de Servicios y Recursos de Salud) requiere recertificación anual y auditorías de integridad del programa.

Desde una perspectiva contable, realice un seguimiento de las compras 340B por separado de las compras que no sean 340B. Establecer una cuenta de ahorros de 340 mil millones que capture el beneficio económico del programa. Muchas entidades cubiertas utilizan ahorros de 340 mil millones para financiar atención, dotación de personal o expansión de programas no compensados.

Arreglos de farmacia por contrato:

Muchas entidades cubiertas utilizan farmacias contratadas (normalmente grandes cadenas minoristas) para dispensar medicamentos 340B. La contabilidad de las divisiones de farmacias por contrato (la parte de la tarifa de dispensación retenida por la entidad cubierta) requiere un seguimiento y una conciliación específicos entre el administrador 340B y el sistema de contabilidad de la entidad cubierta.

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Preguntas frecuentes

¿Cómo contabilizo la compensación médica en un grupo médico?

Los modelos de compensación de los médicos varían: salario, basado en la productividad (modelo RVU o wRVU), participación en las ganancias o híbrido. Desde una perspectiva contable, registre la compensación de los médicos como un gasto operativo en la categoría de compensación de los médicos. Para los modelos de productividad, acumule compensación mensualmente en función de la producción del período, incluso si el pago se retrasa entre 30 y 60 días. Al final del año, compare las acumulaciones con la producción real y verifique la compensación con respecto a los puntos de referencia del valor justo de mercado (Sullivan Cotter, MGMA o similar) para respaldar el cumplimiento de la Ley Stark.

¿Cuál es la diferencia entre deudas incobrables y atención caritativa?

La atención caritativa se brinda de forma gratuita (o con un descuento significativo) a los pacientes que califican según su política de asistencia financiera; usted nunca tuvo la intención de cobrarles. La deuda incobrable surge cuando usted brindó servicios y facturó a un paciente que se esperaba que pagara pero que finalmente no lo hizo (no pagó). Los GAAP tratan la atención caritativa como una reducción de los ingresos brutos y las deudas incobrables como un gasto. Para los hospitales exentos de impuestos, esta distinción es importante para los informes del Anexo H en el Formulario 990 y para la calificación del IRS como proveedor de beneficios comunitarios.

¿Con qué frecuencia se deben conciliar los AR de atención médica?

Conciliar AR mensualmente como mínimo. La conciliación compara su saldo AR en su libro mayor de contabilidad con el detalle en su sistema de facturación/gestión de práctica. Las discrepancias surgen de la contabilización de diferencias temporales, cancelaciones no contabilizadas en el libro mayor y errores del sistema. Para prácticas activas con altos volúmenes de transacciones, es preferible la conciliación semanal. Nunca pase más de un mes sin conciliar: cuanto más larga sea la brecha, más difícil será la conciliación y mayor será el riesgo de errores no detectados.

¿Qué métricas financieras debe informar una organización de atención médica a su junta directiva?

Métricas principales para los informes de la junta directiva: Días en AR (por clase de pagador), % de margen operativo, margen EBIDA (ganancias antes de intereses, depreciación y amortización), Días de efectivo disponible, Índice de cobertura del servicio de la deuda, Gasto por alta ajustada (para hospitales), Costo por encuentro (para ambulatorios), Cobros por proveedor FTE, Tasa de denegación y Tasa de cobro neto. Realice tendencias en estas métricas durante 12 a 24 meses y compárelas con MGMA, HFMA o bases de datos específicas de la industria para su grupo de pares.

¿Los proveedores de atención médica necesitan estados financieros auditados?

Los requisitos de auditoría dependen de la estructura de su organización y de los requisitos regulatorios/prestamista. Los hospitales exentos de impuestos deben presentar el Formulario 990 (que incluye estados financieros auditados). Los centros de salud calificados a nivel federal que reciben subvenciones HRSA requieren auditorías anuales (Guía uniforme de la OMB). Los bonos hospitalarios y la mayoría de los convenios de deuda de atención médica requieren declaraciones anuales auditadas. Por lo general, los consultorios médicos privados no están obligados a realizar auditorías a menos que lo solicite un prestamista o inversionista, aunque se puede solicitar una revisión.

¿Cómo manejo la contabilidad del plan Medicare Advantage (MA) de manera diferente a la del Medicare tradicional?

Los planes Medicare Advantage son administrados por compañías de seguros comerciales (UnitedHealthcare, Humana, Aetna, etc.) bajo contrato con CMS. A efectos contables, trate los reclamos de MA como reclamos de seguros comerciales, no como Medicare tradicional. Los planes MA tienen sus propios programas de tarifas (a menudo diferentes de los de Medicare tradicional), sus propios requisitos de autorización previa y sus propios ciclos de pago. No recibirá remesas de Medicare (835) de CMS para reclamos de MA; las recibirá de la aseguradora comercial.

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Próximos pasos

La gestión financiera de la atención médica requiere una combinación de experiencia en contabilidad general, conocimiento regulatorio específico de la atención médica y experiencia en gestión del ciclo de ingresos que pocas firmas de contabilidad pueden ofrecer en profundidad. Los errores de facturación, las lagunas en el cumplimiento y la mala gestión de los derechos de autor afectan directamente la atención al paciente al amenazar la sostenibilidad financiera de las organizaciones sanitarias.

El equipo de contabilidad de ECOSIRE apoya a las organizaciones de atención médica (grupos de médicos, consultorios dentales, clínicas de fisioterapia, agencias de atención médica domiciliaria y centros de cirugía ambulatoria) con contabilidad, soporte del ciclo de ingresos, monitoreo del cumplimiento e informes financieros adaptados al entorno operativo de atención médica.

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