Contabilidade de Saúde: Conformidade e Gestão Financeira

A gestão financeira do setor de saúde opera na interseção de sistemas de cobrança complexos, vários tipos de pagadores, conformidade regulatória e a natureza orientada para a missão do atendimento ao paciente. Um grupo de médicos, um hospital, um consultório odontológico ou uma agência de saúde domiciliar não apenas envia uma fatura e recebe o pagamento – ele navega por uma rede de contratos de seguro, programas governamentais, requisitos de codificação e obrigações de conformidade que não têm paralelo em outros setores.

As consequências financeiras de errar na contabilidade da saúde vão além de demonstrações financeiras imprecisas. O faturamento incorreto de programas governamentais (Medicare, Medicaid) pode desencadear a responsabilidade pela Lei de Reivindicações Falsas. A contabilidade de custos inadequada pode levar a decisões de linha de serviço que prejudicam a sustentabilidade financeira. E a incapacidade de contabilizar adequadamente os cuidados de caridade, as dívidas incobráveis ​​e os ajustamentos contratuais cria uma imagem distorcida da saúde financeira.

Principais conclusões

• A receita de saúde deve ser registrada com base em encargos brutos e depois reduzida por ajustes contratuais, cuidados de caridade e provisões para devedores duvidosos
• As contas a receber na área da saúde têm quatro grupos de pagadores principais: seguro comercial, Medicare, Medicaid e autopagamento — cada um com taxas e prazos de cobrança diferentes
• Dias de vendas pendentes (DSO) é a principal métrica de eficiência de AR – a mediana de assistência médica é de 45 a 55 dias; menos de 40 dias indica forte desempenho do ciclo de receita
• Os relatórios de custos do Medicare (formulário CMS-2552 para hospitais) são um requisito de relatório regulatório separado da preparação das demonstrações financeiras
• O padrão mínimo necessário da HIPAA se aplica a transações financeiras envolvendo PHI — a equipe de contabilidade com acesso a dados de faturamento deve ser treinada adequadamente
• O plano de contas deve separar os tipos de provedores, linhas de serviço e instalações para fins de relatórios gerenciais
• A conformidade regulatória abrange itens do plano de trabalho do Escritório do Inspetor Geral (OIG) do HHS, Lei Stark, Estatuto Anti-Propina e requisitos específicos do estado
• O programa de precificação de medicamentos 340B cria requisitos contábeis especiais para entidades qualificadas

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Receita de saúde: dos encargos brutos à receita líquida

A contabilidade das receitas de saúde utiliza uma estrutura em cascata que começa com os encargos brutos (preços de tabela) e vai até a receita líquida (o que você realmente espera receber). Esta estrutura difere fundamentalmente da maioria dos setores onde o preço da fatura e a cobrança esperada são os mesmos.

Encargos brutos:

As cobranças brutas são os preços “chargemaster” – o preço de tabela para cada serviço que sua organização oferece. Eles são definidos pelo seu departamento de cobrança e atualizados regularmente. Raramente são o que alguém realmente paga. A relação entre encargos brutos e cobranças reais varia de acordo com o tipo de pagador e varia de 15% (Medicaid) a 85% (seguro comercial).

Ajustes contratuais:

Os contratos de seguro comercial especificam o valor que pagarão por cada código de procedimento (código CPT). A diferença entre o seu encargo bruto e a tarifa contratada é o reajuste contratual — uma redução de receita. Os ajustes contratuais não são dívidas inadimplentes ou cuidados de caridade; são os descontos acordados que resultam de contratos negociados com os pagadores.

Exemplo: sua cobrança bruta por um serviço é de US$ 500. Seu contrato com a Blue Cross permite US$ 280 por esse serviço. O reajuste contratual é de $220. Você registra uma receita bruta de US$ 500, menos o ajuste contratual de US$ 220, para uma receita líquida de US$ 280.

Cuidados de caridade:

Serviços prestados a pacientes que se qualificam para assistência financeira com base na sua política de assistência financeira (normalmente com base no rendimento relativo ao Nível de Pobreza Federal). Cuidados de caridade não são receitas – são uma redução bruta de encargos. Registre as cobranças brutas e reduza imediatamente através de cuidados de caridade para apresentar a receita líquida. As divulgações de cuidados de caridade são exigidas para hospitais isentos de impostos de acordo com o Anexo H do Formulário 990.

Provisão para inadimplência:

A parcela da receita de pacientes que foram cobrados, mas que provavelmente não pagarão. Para pacientes que pagam por conta própria e aqueles com planos com franquia elevada, as taxas de inadimplência podem ser de 30 a 60% da parcela de responsabilidade do paciente. Estime a inadimplência com base nas taxas históricas de cobrança por classe de pagador e na elegibilidade do paciente para assistência financeira.

Cacata de receitas líquidas de atendimento ao paciente:

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Estrutura do Plano de Contas de Saúde

O plano de contas de saúde deve acomodar múltiplas dimensões: tipo de prestador (médicos, enfermeiros, saúde afins), linha de serviço (cardiologia, ortopedia, cuidados primários, emergência), instalação (hospital, clínica A, clínica B) e tipo de pagador (comercial, Medicare, Medicaid, autopagamento).

Contas de receita por tipo de pagador:

4000 - Gross Patient Service Revenue
  4100 - Commercial Insurance
  4200 - Medicare
  4300 - Medicaid
  4400 - Self-Pay
  4500 - Workers' Compensation
  4600 - Motor Vehicle / Liability

4800 - Revenue Deductions (contra-revenue)
  4810 - Contractual Adjustments - Commercial
  4820 - Contractual Adjustments - Medicare
  4830 - Contractual Adjustments - Medicaid
  4840 - Charity Care
  4850 - Bad Debt Provision
  4860 - Other Revenue Deductions

5000 - Other Operating Revenue
  5100 - Cafeteria and Retail
  5200 - Parking
  5300 - Medical Records
  5400 - Research Grants
  5500 - 340B Drug Programme Savings

Despesas operacionais por centro de custo:

6000 - Salaries and Wages
  6100 - Physician Compensation
  6200 - Nursing Staff
  6300 - Allied Health Professionals
  6400 - Administrative Staff

7000 - Benefits
  7100 - Health Insurance
  7200 - Retirement Plan
  7300 - Payroll Taxes
  7400 - Workers' Compensation Insurance

8000 - Supplies and Other
  8100 - Medical and Surgical Supplies
  8200 - Drugs and Pharmaceuticals
  8300 - Food and Nutrition
  8400 - Utilities
  8500 - Maintenance and Repairs
  8600 - Purchased Services

9000 - Depreciation and Amortisation

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Gestão de contas a receber em saúde

O gerenciamento de AR de saúde é uma disciplina especializada que envolve envio de reclamações, gerenciamento de negações, faturamento secundário e cobranças de pacientes — todos com janelas efetivas mais curtas do que a maioria dos setores (os pagadores negarão reclamações enviadas fora dos limites de arquivamento oportunos, normalmente 90 a 365 dias a partir da data do serviço).

Vencimento AR por tipo de pagador:

Separe seu relatório de vencimento de AR por tipo de pagador. O envelhecimento dentro de cada tipo de pagador tem implicações diferentes:

• Seguro comercial: Reclamações acima de 60 dias indicam problemas no envio de solicitações, recusas que exigem apelação ou atrasos do pagador. Investigue cada reclamação ao longo de 90 dias individualmente.
• Medicare: os sinistros limpos normalmente são pagos em 14 a 30 dias. Reclamações com mais de 45 dias são incomuns e merecem investigação. Os planos Medicare Advantage (empresas comerciais que administram o Medicare) comportam-se como pagadores comerciais.
• Medicaid: Dependente do Estado. Alguns programas estaduais do Medicaid são notoriamente lentos (ciclos de pagamento de 90 a 180 dias). Ajuste suas expectativas e planejamento de fluxo de caixa de acordo.
• Autopagamento: Após a adjudicação do seguro, é cobrada a responsabilidade do paciente. As taxas de cobrança dependem do valor devido, da situação financeira do paciente e de suas práticas de cobrança. Saldos superiores a 120 dias sem um plano de pagamento em vigor devem ser avaliados para cuidados de caridade ou baixa de dívidas inadimplentes.

Principais métricas de desempenho de AR:

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Conformidade com Medicare e Medicaid

A conformidade com o faturamento do programa governamental não é negociável para qualquer organização de saúde que receba pagamentos do Medicare ou Medicaid. A Lei de Reivindicações Falsas prevê danos triplos (3x o valor cobrado indevidamente) mais penalidades por reclamação para faturamento fraudulento - e a definição ampla de fraude do governo inclui erros de faturamento negligentes.

Monitoramento do Plano de Trabalho do OIG:

O Gabinete do Inspetor Geral do HHS (OIG) publica um Plano de Trabalho anual que identifica áreas de maior escrutínio de auditoria. As equipas financeiras dos cuidados de saúde devem rever o Plano de Trabalho todos os anos e avaliar a sua exposição às áreas de risco identificadas. As áreas de foco recentes do OIG incluem: conformidade com cobrança de telessaúde, pagamentos atípicos em hospitais, cobrança de equipamentos médicos duráveis ​​(DME) e cobrança relacionada à COVID.

Stark Law (auto-referência médica):

A Stark Law proíbe os médicos de encaminhar pacientes para entidades para serviços de saúde designados onde o médico (ou um familiar imediato) tenha uma relação financeira, a menos que se aplique uma exceção. As implicações contabilísticas: os acordos de compensação entre médicos e hospitais devem ser ao valor justo de mercado e comercialmente razoáveis. Documente todos os acordos de remuneração dos médicos e solicite que sejam revisados ​​por um consultor jurídico.

Estatuto Anti-Retrocesso:

O Estatuto Anti-Propina proíbe oferecer, pagar, solicitar ou receber qualquer coisa de valor para induzir ou recompensar indicações de negócios de programas federais de saúde. Do ponto de vista contabilístico, qualquer pagamento a uma fonte de referência – incluindo relações com fornecedores, acordos de arrendamento de espaço com médicos e contratos de trabalho – deve ser estruturado e documentado para se enquadrar num porto seguro.

Resolução de saldo de crédito:

Quando um pagador paga a mais ou um paciente paga a mais, a organização de saúde tem um saldo credor (dinheiro devido). Os regulamentos federais exigem a identificação e o reembolso atempados dos saldos credores – especificamente, os saldos credores do Medicare devem ser comunicados e reembolsados ​​no relatório CMS-838 trimestralmente. Mantenha uma fila de trabalho de saldo credor e resolva os saldos credores em até 120 dias após a identificação.

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Relatórios de custos do Medicare

Hospitais, instalações de enfermagem especializadas, agências de saúde domiciliares, centros de saúde qualificados pelo governo federal (FQHCs) e alguns outros provedores certificados pelo Medicare devem apresentar relatórios anuais de custos do Medicare ao seu Contratante Administrativo do Medicare (MAC).

Para que servem os relatórios de custos:

Os relatórios de custos do Medicare são usados ​​para determinar o reembolso de serviços específicos (educação médica de pós-graduação, parcela desproporcional de pagamentos hospitalares, dívidas inadimplentes), para estabelecer dados de índices salariais usados ​​nas taxas de pagamento do DRG e para monitorar a integridade do programa.

Noções básicas de preparação de relatórios de custos:

Os relatórios de custos são documentos regulamentares complexos que exigem a atribuição de custos da contabilidade geral aos serviços cobertos pelo Medicare, utilizando métodos especificados pelo CMS. O processo envolve:

1. Reclassificação: Mova os custos do seu plano de contas para os centros de custo do relatório de custos padrão (enfermagem, emergência, farmácia, dieta, etc.)
2. Ajuste: Remover custos não permitidos (publicidade, penalidades, determinadas remunerações de executivos acima dos limites)
3. Alocação: Alocar centros de custos indiretos (administrativos, dietéticos, limpeza) para centros de custos de atendimento ao paciente usando bases estatísticas específicas
4. Repartição: Calcule a parcela do Medicare nos custos de cada centro de custo

A preparação de relatórios de custos requer especialistas em relatórios de custos de saúde e não deve ser tentada pela equipe de contabilidade geral sem treinamento específico. Erros nos relatórios de custos podem resultar em ajustes de liquidação anos depois, quando o MAC realiza uma auditoria no relatório de custos.

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Conformidade HIPAA para equipes financeiras

A Regra de Privacidade da HIPAA se aplica a funções financeiras e contábeis porque os processos de cobrança e pagamento envolvem necessariamente Informações de Saúde Protegidas (PHI) – nomes de pacientes, datas de atendimento, diagnósticos e códigos de procedimento.

Padrão mínimo necessário:

O pessoal financeiro deve ter acesso apenas às PHI mínimas necessárias para desempenhar a sua função. Um especialista em cobrança que analisa uma reclamação específica precisa dos dados completos do paciente e da reclamação; um analista de contas a receber que executa um relatório de vencimento deve usar dados não identificados sempre que possível.

Acordos de parceria comercial:

Seu fornecedor de software de contabilidade, serviço de cobrança, agência de cobrança e qualquer outro fornecedor que lide com PHI em seu nome devem assinar um Contrato de Parceria Comercial (BAA). Este é um requisito contratual da HIPAA. Verifique se o seu fornecedor de software de contabilidade/ERP assinou seu BAA antes de transmitir qualquer PHI para ou através de seu sistema.

Processamento de pagamento:

Os pagamentos de assistência médica são processados ​​de acordo com os padrões de transação HIPAA (formatos de intercâmbio eletrônico de dados ASC X12). Sua câmara de compensação e sistema de cobrança devem usar os conjuntos de transações 837 (envio de reivindicação), 835 (aviso de remessa eletrônica), 270/271 (verificação de elegibilidade) e 276/277 (status de reivindicação) em conformidade com HIPAA.

Notificação de violação:

Se ocorrer uma violação de dados envolvendo PHI – incluindo registros financeiros contendo PHI – a HIPAA exige notificação aos indivíduos afetados, ao HHS e (para violações que afetam mais de 500 indivíduos em um estado) à mídia local. Tenha um plano de resposta a incidentes que inclua equipes financeiras e de TI.

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Programa de preços de medicamentos 340B

O programa 340B exige que os fabricantes farmacêuticos forneçam medicamentos ambulatoriais a preços com descontos significativos a "entidades cobertas" qualificadas - centros de saúde qualificados a nível federal, hospitais infantis, hospitais de acesso crítico e alguns outros fornecedores de redes de segurança.

Requisitos de contabilidade 340B:

As economias de 340B (a diferença entre o custo de aquisição de 340B e o custo de aquisição padrão ou reembolso) devem ser rastreadas e usadas para a missão da entidade coberta. HRSA (Administração de Recursos e Serviços de Saúde) exige recertificação anual e auditorias de integridade do programa.

Do ponto de vista contábil, rastreie as compras de 340B separadamente das compras que não são de 340B. Estabelecer uma conta poupança de 340 mil milhões que capte o benefício económico do programa. Muitas entidades cobertas utilizam poupanças de 340 mil milhões para financiar cuidados não remunerados, pessoal ou expansão do programa.

Acordos de farmácia contratada:

Muitas entidades cobertas utilizam farmácias contratadas (normalmente grandes cadeias de varejo) para dispensar 340 bilhões de medicamentos. A contabilização das divisões farmacêuticas contratuais (a parcela da taxa de dispensação retida pela entidade coberta) requer rastreamento e reconciliação específicos entre o administrador 340B e o sistema de contabilidade da entidade coberta.

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Perguntas frequentes

Como contabilizar a remuneração médica em um grupo médico?

Os modelos de remuneração dos médicos variam – salário, baseado na produtividade (modelo RVU ou wRVU), participação nos lucros ou híbrido. Do ponto de vista contábil, registre a remuneração do médico como uma despesa operacional na categoria de remuneração do médico. Para modelos de produtividade, acumule remuneração mensalmente com base na produção do período, mesmo que o pagamento tenha um atraso de 30 a 60 dias. No final do ano, compare os acúmulos com a produção real e verifique a compensação em relação aos valores de referência justos de mercado (Sullivan Cotter, MGMA ou similar) para apoiar a conformidade com a Lei Stark.

Qual é a diferença entre dívidas inadimplentes e cuidados de caridade?

O atendimento de caridade é fornecido gratuitamente (ou com um desconto significativo) aos pacientes que se qualificam de acordo com sua política de assistência financeira – você nunca teve a intenção de cobrar deles. A inadimplência surge quando você prestou serviços e cobrou um paciente que deveria pagar, mas que não pagou (deixou de pagar). O GAAP trata os cuidados de caridade como uma redução da receita bruta e as dívidas inadimplentes como uma despesa. Para hospitais isentos de impostos, esta distinção é importante para os relatórios do Anexo H no Formulário 990 e para a qualificação do IRS como fornecedor de benefícios comunitários.

Com que frequência a RA de saúde deve ser reconciliada?

Reconcilie AR mensalmente, no mínimo. A reconciliação compara seu saldo AR em seu razão geral contábil com os detalhes em seu sistema de gerenciamento/faturamento de prática. As discrepâncias surgem do lançamento de diferenças de tempo, baixas não lançadas no Razão e erros de sistema. Para práticas ativas com grandes volumes de transações, é preferível a reconciliação semanal. Nunca passe mais de um mês sem reconciliar – quanto maior for o intervalo, mais difícil será a reconciliação e maior será o risco de erros não detectados.

Quais métricas financeiras uma organização de saúde deve reportar ao seu conselho?

Métricas principais para relatórios do conselho: Dias em AR (por classe de pagador), Margem operacional %, Margem EBIDA (lucro antes de juros, depreciação e amortização), Dias de dinheiro disponível, Índice de cobertura do serviço da dívida, Despesa por alta ajustada (para hospitais), Custo por encontro (para ambulatório), Cobranças por provedor FTE, Taxa de negação e Taxa de cobrança líquida. Tendência dessas métricas ao longo de 12 a 24 meses e comparação com MGMA, HFMA ou bancos de dados específicos do setor para seu grupo de pares.

Os prestadores de cuidados de saúde precisam de demonstrações financeiras auditadas?

Os requisitos de auditoria dependem da estrutura da sua organização e dos requisitos do credor/reguladores. Os hospitais isentos de impostos devem apresentar o Formulário 990 (que inclui demonstrações financeiras auditadas). Os Centros de Saúde Qualificados Federalmente que recebem subsídios HRSA exigem auditorias anuais (OMB Uniform Guidance). Títulos hospitalares e a maioria dos acordos de dívida de saúde exigem declarações anuais auditadas. Geralmente, os consultórios médicos particulares não são obrigados a realizar auditorias, a menos que exigido por um credor ou investidor, embora uma revisão possa ser solicitada.

Como lidar com a contabilidade do plano Medicare Advantage (MA) de forma diferente do Medicare tradicional?

Os planos Medicare Advantage são administrados por seguradoras comerciais (UnitedHealthcare, Humana, Aetna, etc.) sob contrato com a CMS. Para fins contábeis, trate os sinistros de MA como sinistros de seguros comerciais, não como o Medicare tradicional. Os planos MA têm suas próprias tabelas de taxas (muitas vezes diferentes do Medicare tradicional), seus próprios requisitos de autorização prévia e seus próprios ciclos de pagamento. Você não receberá remessas do Medicare (835s) do CMS para sinistros de MA – você as receberá da seguradora comercial.

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Próximas etapas

A gestão financeira da saúde requer uma combinação de experiência em contabilidade geral, conhecimento regulatório específico da saúde e experiência em gestão do ciclo de receitas que poucas empresas de contabilidade podem oferecer em profundidade. Erros de faturação, lacunas de conformidade e má gestão de AR afetam diretamente o atendimento ao paciente, ameaçando a sustentabilidade financeira das organizações de saúde.

A equipe de contabilidade da ECOSIRE apoia organizações de saúde – grupos de médicos, consultórios odontológicos, clínicas de fisioterapia, agências de saúde domiciliares e centros de cirurgia ambulatorial – com contabilidade, suporte ao ciclo de receitas, monitoramento de conformidade e relatórios financeiros adaptados ao ambiente operacional de saúde.

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