医疗保健会计：合规性和财务管理

医疗保健财务管理在复杂的计费系统、多种付款人类型、监管合规性和患者护理的任务驱动性质的交叉点上运作。医生团体、医院、牙科诊所或家庭健康机构不仅仅是发送发票和接收付款，它还要浏览由保险合同、政府计划、编码要求和合规义务组成的网络，这是其他行业无法比拟的。

医疗保健会计错误造成的财务后果不仅仅限于不准确的财务报表。政府计划（医疗保险、医疗补助）的错误计费可能会引发《虚假申报法》责任。成本核算不充分可能导致服务线决策损害财务可持续性。未能正确考虑慈善医疗、坏账和合同调整会造成财务健康状况的扭曲。

要点

• 医疗保健收入必须按总费用记录，然后减去合同调整、慈善护理和坏账准备金
• 医疗保健领域的应收账款有四个主要付款人类别：商业保险、医疗保险、医疗补助和自费 - 每个类别都有不同的收款率和时间
• 销售应收天数 (DSO) 是主要 AR 效率指标 — 医疗保健中位数为 45-55 天；低于 40 天表明收入周期表现强劲
• 医疗保险成本报告（医院表格 CMS-2552）是独立于财务报表准备的监管报告要求
• HIPAA 的最低必要标准适用于涉及 PHI 的金融交易 — 有权访问账单数据的会计人员必须接受相应的培训
• 出于管理报告的目的，会计科目表必须区分提供商类型、服务范围和设施
• 监管合规性涵盖 HHS 监察长办公室 (OIG) 工作计划项目、斯塔克法、反回扣法和州特定要求
• 340B 药品定价计划为符合条件的实体提出了特殊的会计要求

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医疗保健收入：从总费用到净收入

医疗保健收入会计使用级联结构，从总费用（标价）开始，一直到净收入（您实际期望收取的收入）。这种结构与发票价格和预期收款相同的大多数行业有根本不同。

总费用：

总费用是“chargemaster”价格，即您的组织提供的每项服务的标价。这些由您的计费部门设置并定期更新。它们很少是任何人实际支付的价格。总费用与实际收款之间的关系因付款人类型而异，范围从 15%（医疗补助）到 85%（商业保险）。

合同调整：

商业保险合同规定了他们将为每个程序代码（CPT 代码）支付的金额。总费用与合同费率之间的差额就是合同调整——收入减少。合同调整不是坏账或慈善关怀；它们是与付款人谈判合同产生的商定折扣。

示例：您的服务总费用为 500 美元。您与 Blue Cross 签订的合同允许该服务 280 美元。合同调整额为 220 美元。您记录的总收入为 500 美元，减去 220 美元的合同调整，净收入为 280 美元。

慈善关怀：

根据您的经济援助政策（通常基于相对于联邦贫困线的收入）向有资格获得经济援助的患者提供的服务。慈善医疗不是收入——而是总费用的减少。记录总费用，然后立即通过慈善护理减少以呈现净收入。根据表格 990 的附表 H，免税医院需要披露慈善医疗信息。

坏账准备：

来自已计费但不太可能付款的患者的收入部分。对于自费患者和具有高免赔额计划的患者，坏账率可能为患者责任部分的 30-60%。根据付款人类别和患者财务援助资格的历史收款率估算坏账。

患者服务净收入瀑布：

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医疗保健会计科目表结构

医疗保健会计科目表必须包含多个维度：提供者类型（医生、护士、联合医疗）、服务范围（心脏病、骨科、初级保健、急诊）、设施（医院、诊所 A、诊所 B）和付款人类型（商业、医疗保险、医疗补助、自费）。

按付款人类型划分的收入账户：

4000 - Gross Patient Service Revenue
  4100 - Commercial Insurance
  4200 - Medicare
  4300 - Medicaid
  4400 - Self-Pay
  4500 - Workers' Compensation
  4600 - Motor Vehicle / Liability

4800 - Revenue Deductions (contra-revenue)
  4810 - Contractual Adjustments - Commercial
  4820 - Contractual Adjustments - Medicare
  4830 - Contractual Adjustments - Medicaid
  4840 - Charity Care
  4850 - Bad Debt Provision
  4860 - Other Revenue Deductions

5000 - Other Operating Revenue
  5100 - Cafeteria and Retail
  5200 - Parking
  5300 - Medical Records
  5400 - Research Grants
  5500 - 340B Drug Programme Savings

按成本中心划分的运营费用：

6000 - Salaries and Wages
  6100 - Physician Compensation
  6200 - Nursing Staff
  6300 - Allied Health Professionals
  6400 - Administrative Staff

7000 - Benefits
  7100 - Health Insurance
  7200 - Retirement Plan
  7300 - Payroll Taxes
  7400 - Workers' Compensation Insurance

8000 - Supplies and Other
  8100 - Medical and Surgical Supplies
  8200 - Drugs and Pharmaceuticals
  8300 - Food and Nutrition
  8400 - Utilities
  8500 - Maintenance and Repairs
  8600 - Purchased Services

9000 - Depreciation and Amortisation

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医疗保健领域的应收账款管理

医疗保健 AR 管理是一门专门学科，涉及索赔提交、拒绝管理、二次计费和患者收款 - 所有这些的有效窗口都比大多数行业更短（付款人将拒绝在及时提交限制之外提交的索赔，通常是从服务日期起 90-365 天）。

按付款人类型划分的 AR 账龄：

按付款人类型分隔您的 AR 帐龄报告。每种付款人类型的老龄化都有不同的影响：

• 商业保险： 超过 60 天的索赔表明索赔提交存在问题、需要上诉的拒绝或付款人延迟。对每项索赔进行 90 天内的单独调查。
• 医疗保险： 无偿索赔通常会在 14-30 天内支付。超过 45 天的索赔是不寻常的，需要进行调查。 Medicare Advantage 计划（管理 Medicare 的商业公司）的行为类似于商业付款人。
• 医疗补助： 取决于各州。一些州的医疗补助计划是出了名的缓慢（付款周期为 90-180 天）。相应地调整您的期望和现金流规划。
• 自费： 保险裁决后，将收取患者责任。催收率取决于所欠金额、患者的财务状况以及您的催收实践。超过 120 天且没有制定付款计划的余额应进行慈善护理或坏账冲销评估。

关键 AR 性能指标：

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医疗保险和医疗补助合规性

对于任何接受 Medicare 或 Medicaid 付款的医疗保健组织来说，政府计划计费合规性都是不可协商的。 《虚假索赔法》规定了三倍的损害赔偿（不当计费金额的三倍）以及针对欺诈性计费的每次索赔的处罚，而政府对欺诈的广义定义包括疏忽性计费错误。

监察办工作计划监控：

HHS 监察长办公室 (OIG) 发布年度工作计划，确定加强审计审查的领域。医疗保健财务团队应每年审查工作计划并评估其对已识别风险领域的敞口。 OIG 近期关注的重点领域包括：远程医疗计费合规性、医院异常付款、耐用医疗设备 (DME) 计费以及与新冠肺炎相关的计费。

斯塔克法（医生自我推荐）：

斯塔克法禁止医生将患者转诊至与医生（或直系亲属）有经济关系的实体接受指定的医疗服务，除非有例外情况。会计影响：医生和医院之间的薪酬安排必须符合公平的市场价值且商业上合理。记录所有医生补偿安排并由法律顾问审查。

反回扣法规：

《反回扣法规》禁止提供、支付、招揽或接受任何有价物品以诱导或奖励联邦医疗保健计划业务的推荐。从会计角度来看，向推荐来源支付的任何款项（包括供应商关系、与医生的空间租赁安排以及雇佣协议）都必须进行结构化和记录，以适应安全港。

信用余额决议：

当付款人多付或患者多付时，医疗机构就会产生贷方余额（欠款）。联邦法规要求及时识别和退还贷方余额 - 具体而言，医疗保险贷方余额必须每季度在 CMS-83​​8 报告中报告和退还。维护贷方余额工作队列并在识别后 120 天内解决贷方余额。

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医疗保险费用报告

医院、专业护理机构、家庭保健机构、联邦合格健康中心 (FQHC) 和某些其他 Medicare 认证的提供者必须向其 Medicare 行政承包商 (MAC) 提交年度 Medicare 成本报告。

成本报告的用途是什么：

医疗保险成本报告用于确定特定服务的报销（研究生医学教育、不成比例的医院付款、坏账），建立 DRG 支付率中使用的工资指数数据，并用于计划完整性监控。

成本报告准备基础知识：

成本报告是复杂的监管文件，需要使用 CMS 指定的方法将成本从总账分配到 Medicare 承保的服务。该过程涉及：

1. 重新分类： 将成本从会计科目表转移到标准成本报告成本中心（护理、急诊、药房、饮食等）
2. 调整： 删除不允许的成本（广告、罚款、超出限制的某些高管薪酬）
3. 分配： 使用指定的统计基础将间接费用成本中心（行政、饮食、家政）分配给患者护理成本中心
4. 分摊： 计算每个成本中心成本的 Medicare 份额

成本报告的准备需要医疗保健成本报告专家，未经专门培训的普通会计人员不应尝试这样做。成本报告中的错误可能会导致多年后 MAC 执行成本报告审核时进行结算调整。

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财务团队的 HIPAA 合规性

HIPAA 的隐私规则适用于财务和会计职能，因为计费和支付流程必然涉及受保护的健康信息 (PHI) — 患者姓名、服务日期、诊断和程序代码。

最低必要标准：

财务人员应仅访问履行其工作职能所需的最低限度的 PHI。审核特定索赔的计费专家需要完整的患者和索赔数据；运行账龄报告的应收账款分析师应尽可能使用去识别化的数据。

商业伙伴协议：

您的会计软件提供商、计费服务商、催收机构以及代表您处理 PHI 的任何其他供应商必须签署业务伙伴协议 (BAA)。这是 HIPAA 下的合同要求。在将任何 PHI 传输到或通过其系统传输之前，请验证您的 ERP/会计软件供应商是否已签署您的 BAA。

付款处理：

医疗保健支付根据 HIPAA 交易标准（ASC X12 电子数据交换格式）进行处理。您的清算所和计费系统必须使用符合 HIPAA 的 837（索赔提交）、835（电子汇款通知）、270/271（资格验证）和 276/277（索赔状态）交易集。

违规通知：

如果发生涉及 PHI 的数据泄露（包括包含 PHI 的财务记录），HIPAA 要求向受影响的个人、HHS 以及（对于影响一个州 500 多名个人的泄露事件）通知当地媒体。制定包括财务和 IT 团队在内的事件响应计划。

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340B 药品定价计划

340B 计划要求制药商以大幅折扣的价格向合格的“涵盖实体”（联邦合格的医疗中心、儿童医院、关键医院和某些其他安全网提供商）提供门诊药品。

340B会计要求：

必须跟踪 340B 节省（340B 购置成本与标准购置成本或报销之间的差额）并将其用于所涵盖实体的任务。 HRSA（卫生资源和服务管理局）要求每年进行重新认证和计划完整性审核。

从会计角度来看，将 340B 采购与非 340B 采购分开跟踪。建立一个 340B 储蓄账户，用于获取该计划的经济效益。许多受保实体使用 340B 储蓄来资助无偿护理、人员配备或项目扩展。

合同药房安排：

许多承保实体使用合同药房（通常是大型零售连锁店）来配发 340B 药物。合同药房分摊（由涵盖实体保留的配药费部分）的会计需要 340B 管理员与涵盖实体的会计系统之间进行具体跟踪和调节。

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常见问题

如何核算医疗集团中的医生薪酬？

医生的薪酬模式各不相同——工资、基于生产力（RVU 或 wRVU 模式）、利润分享或混合。从会计角度来看，将医生薪酬记录为医生薪酬类别中的运营费用。对于生产力模型，即使付款滞后 30-60 天，也可以根据该期间的产量每月累积补偿。年底，根据实际产量调整应计项目，并根据公平市场价值基准（Sullivan Cotter、MGMA 或类似基准）验证薪酬，以支持斯塔克法合规性。

坏账和慈善护理有什么区别？

慈善护理是免费（或以大幅折扣）向符合您的经济援助政策资格的患者提供的——您从未打算向他们收取费用。当您提供服务并向原本应付款但最终没有付款（未能付款）的患者开具账单时，就会产生坏账。公认会计准则将慈善医疗视为总收入减少，将坏账视为支出。对于免税医院，这种区别对于 990 表格上的 Schedule H 报告以及 IRS 作为社区福利提供者的资格很重要。

医疗保健 AR 应多久进行一次协调？

至少每月协调 AR。调节会将会计总账中的应收账款余额与实践管理/计费系统中的详细信息进行比较。差异源于过账时间差异、未过账到总账的冲销以及系统错误。对于交易量大的活跃实践，每周对账是更好的选择。切勿超过一个月而不进行协调——时间间隔越长，协调就越困难，未被发现的错误的风险就越大。

医疗保健组织应向董事会报告哪些财务指标？

董事会报告的核心指标：AR天数（按付款人类别）、营业利润率%、EBIDA利润率（未计利息、折旧和摊销前的利润）、库存现金天数、偿债覆盖率、每次调整后的出院费用（针对医院）、每次就诊成本（针对门诊）、每个提供者 FTE 的收款、拒绝率和净收款率。对这些指标进行 12-24 个月的趋势分析，并针对 MGMA、HFMA 或同行群体的行业特定数据库进行基准测试。

医疗保健提供者是否需要经过审计的财务报表？

审计要求取决于您组织的结构和贷方/监管要求。免税医院必须提交 990 表格（其中包括经审计的财务报表）。接受 HRSA 拨款的联邦合格健康中心需要进行年度审计（OMB 统一指南）。医院债券和大多数医疗保健债务契约都需要经过审计的年度报表。除非贷款人或投资者要求，否则私人医生诊所通常不需要进行审计，但可能会要求进行审查。

如何与传统 Medicare 不同地处理 Medicare Advantage (MA) 计划会计？

Medicare Advantage 计划由商业保险公司（UnitedHealthcare、Humana、Aetna 等）根据与 CMS 签订的合同进行管理。出于会计目的，将 MA 索赔视为商业保险索赔，而不是传统的 Medicare。 MA 计划有自己的费用表（通常与传统的 Medicare 不同）、自己的事先授权要求以及自己的付款周期。您不会从 CMS 收到用于 MA 索赔的 Medicare 汇款 (835)，而是从商业保险公司收到。

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后续步骤

医疗保健财务管理需要结合一般会计专业知识、医疗保健特定监管知识和收入周期管理经验，很少有会计师事务所能够提供深入的服务。计费错误、合规差距和 AR 管理不善会威胁医疗机构的财务可持续性，从而直接影响患者护理。

ECOSIRE 的会计团队为医疗保健组织（医生团体、牙科诊所、物理治疗诊所、家庭保健机构和门诊手术中心）提供簿记、收入周期支持、合规性监控和针对医疗保健运营环境量身定制的财务报告。

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