Sağlık Muhasebesi: Uyumluluk ve Finansal Yönetim

Sağlık hizmetlerinin finansal yönetimi, karmaşık faturalandırma sistemleri, birden fazla ödeme türü, mevzuata uygunluk ve hasta bakımının misyon odaklı doğasının kesiştiği noktada faaliyet gösterir. Bir doktor grubu, hastane, diş muayenehanesi veya evde sağlık kurumu yalnızca fatura gönderip ödeme almakla kalmaz; sigorta sözleşmeleri, hükümet programları, kodlama gereklilikleri ve diğer sektörlerde benzeri olmayan uyumluluk yükümlülükleri ağında gezinir.

Sağlık hizmetleri muhasebesinin yanlış yapılmasının mali sonuçları, yanlış mali tabloların ötesine uzanır. Devlet programları (Medicare, Medicaid) için yanlış faturalandırma, Yanlış İddialar Yasası sorumluluğunu tetikleyebilir. Yetersiz maliyet muhasebesi, finansal sürdürülebilirliğe zarar veren hizmet hattı kararlarına yol açabilir. Hayırseverlik hizmetleri, tahsil edilemeyen borçlar ve sözleşme düzenlemelerinin düzgün bir şekilde açıklanmaması mali sağlığın çarpık bir resmini yaratıyor.

Önemli Çıkarımlar

• Sağlık hizmetleri geliri brüt ücretler üzerinden kaydedilmeli, daha sonra sözleşmeye bağlı düzenlemeler, yardım amaçlı bakım ve kötü borç hükümleriyle azaltılmalıdır
• Sağlık hizmetlerinde alacak hesaplarında dört ana ödeme grubu bulunur: ticari sigorta, Medicare, Medicaid ve kendi kendine ödeme; her biri farklı tahsilat oranlarına ve zamanlamaya sahiptir
• Bekleyen Satış Günleri (DSO), birincil AR verimliliği ölçütüdür — sağlık hizmetleri medyanı 45-55 gündür; 40 günün altında, güçlü gelir döngüsü performansına işaret eder
• Medicare maliyet raporları (hastaneler için Form CMS-2552), mali tablo hazırlamadan ayrı bir düzenleyici raporlama gerekliliğidir
• HIPAA'nın gerekli minimum standardı PHI'yı içeren finansal işlemler için geçerlidir — faturalama verilerine erişimi olan muhasebe personeli buna göre eğitilmelidir
• Hesap planı, yönetim raporlaması amacıyla sağlayıcı türlerini, hizmet hatlarını ve tesisleri ayırmalıdır
• Mevzuat uyumluluğu, HHS Genel Müfettiş Ofisi (OIG) çalışma planı öğelerini, Stark Yasasını, Geri Tepme Önleme Tüzüğü'nü ve eyalete özgü gereklilikleri kapsar
• 340B ilaç fiyatlandırma programı, nitelikli kuruluşlar için özel muhasebe gereksinimleri yaratır

---

Sağlık Geliri: Brüt Masraflardan Net Gelire

Sağlık geliri muhasebesi, brüt ücretlerle (liste fiyatları) başlayan ve net gelire (gerçekte tahsil etmeyi beklediğiniz miktar) kadar ilerleyen basamaklı bir yapı kullanır. Bu yapı, fatura fiyatının ve beklenen tahsilatın aynı olduğu çoğu sektörden temel olarak farklıdır.

Gross charges:

Brüt ücretler, kuruluşunuzun sağladığı her hizmetin liste fiyatı olan "şarj yöneticisi" fiyatlarıdır. Bunlar faturalandırma departmanınız tarafından belirlenir ve düzenli olarak güncellenir. Bunlar nadiren kimsenin gerçekte ödediği tutarlardır. Brüt ücretler ile fiili tahsilatlar arasındaki ilişki, ödeyen türüne göre değişir ve %15 (Medicaid) ile %85 (ticari sigorta) arasında değişir.

Sözleşmeden kaynaklanan düzenlemeler:

Ticari sigorta sözleşmeleri her prosedür kodu (CPT kodu) için ödeyecekleri tutarı belirtir. Brüt ücretiniz ile taahhütlü ücret arasındaki fark, sözleşmeye bağlı düzenlemedir, yani gelir azalmasıdır. Sözleşmeye bağlı düzenlemeler, şüpheli alacak veya hayır amaçlı bakım değildir; bunlar, ödemeyi yapanlarla müzakere edilen sözleşmelerden kaynaklanan, üzerinde anlaşmaya varılan indirimlerdir.

Örnek: Bir hizmet için brüt ücretiniz 500$'dır. Blue Cross ile olan sözleşmeniz bu hizmet için 280$'a izin veriyor. Sözleşmeye bağlı düzenleme 220$'dır. 280 $'lık net gelir için 500 $'lık brüt gelir, 220 $'lık sözleşmeye bağlı düzenleme çıkarıldıktan sonra kaydedersiniz.

Hayırseverlik bakımı:

Mali yardım politikanıza (genellikle Federal Yoksulluk Düzeyine göre gelire göre) dayalı olarak mali yardım almaya hak kazanan hastalara sağlanan hizmetler. Hayırseverlik bakımı gelir değildir; brüt ücret indirimidir. Brüt masrafları kaydedin, ardından hayırseverlik faaliyetleriyle derhal net geliri sunacak şekilde azaltın. Vergiden muaf hastaneler için Form 990'ın H Çizelgesi kapsamında hayır kurumu bakım açıklamaları gerekmektedir.

Tercihsiz alacak karşılığı:

Faturalandırılmış ancak ödemesi muhtemel olmayan hastalardan elde edilen gelirin kısmı. Kendi kendine ödeme yapan hastalar ve yüksek indirimli planlara sahip olanlar için şüpheli borç oranları, hastanın sorumluluk kısmının %30-60'ı olabilir. Ödeyen sınıfa ve hasta mali yardımına uygunluk durumuna göre geçmiş tahsilat oranlarına dayalı olarak şüpheli alacakları tahmin edin.

Net hasta hizmeti gelir şelalesi:

---

Sağlık Hizmetleri Hesap Planı Yapısı

Sağlık hizmetleri hesap planı birden fazla boyutu içermelidir: sağlayıcı türü (doktorlar, hemşireler, yardımcı sağlık hizmetleri), hizmet hattı (kardiyoloji, ortopedi, birinci basamak sağlık hizmeti, acil durum), tesis (hastane, klinik A, klinik B) ve ödeyen türü (ticari, Medicare, Medicaid, kendi kendine ödeme).

Ödeme türüne göre gelir hesapları:

4000 - Gross Patient Service Revenue
  4100 - Commercial Insurance
  4200 - Medicare
  4300 - Medicaid
  4400 - Self-Pay
  4500 - Workers' Compensation
  4600 - Motor Vehicle / Liability

4800 - Revenue Deductions (contra-revenue)
  4810 - Contractual Adjustments - Commercial
  4820 - Contractual Adjustments - Medicare
  4830 - Contractual Adjustments - Medicaid
  4840 - Charity Care
  4850 - Bad Debt Provision
  4860 - Other Revenue Deductions

5000 - Other Operating Revenue
  5100 - Cafeteria and Retail
  5200 - Parking
  5300 - Medical Records
  5400 - Research Grants
  5500 - 340B Drug Programme Savings

Maliyet merkezine göre işletme giderleri:

6000 - Salaries and Wages
  6100 - Physician Compensation
  6200 - Nursing Staff
  6300 - Allied Health Professionals
  6400 - Administrative Staff

7000 - Benefits
  7100 - Health Insurance
  7200 - Retirement Plan
  7300 - Payroll Taxes
  7400 - Workers' Compensation Insurance

8000 - Supplies and Other
  8100 - Medical and Surgical Supplies
  8200 - Drugs and Pharmaceuticals
  8300 - Food and Nutrition
  8400 - Utilities
  8500 - Maintenance and Repairs
  8600 - Purchased Services

9000 - Depreciation and Amortisation

---

Sağlık Hizmetlerinde Alacak Yönetimi

Sağlık hizmetleri AR yönetimi, talep gönderimi, ret yönetimi, ikincil faturalandırma ve hasta tahsilatlarını içeren özel bir disiplindir; bunların tümü çoğu sektöre göre daha kısa etkin zaman aralıklarına sahiptir (ödeme yapanlar, zamanında başvuru limitleri dışında, genellikle hizmet tarihinden itibaren 90-365 gün sonra gönderilen talepleri reddedecektir).

Ödeme türüne göre AR yaşlandırması:

AR yaşlandırma raporunuzu ödeyen türüne göre ayırın. Her ödeme türündeki yaşlanmanın farklı sonuçları vardır:

• Ticari sigorta: 60 günü aşan talepler, talep gönderme sorunlarına, itiraz gerektiren retlere veya ödeme yapan gecikmelere işaret eder. Her iddiayı 90 gün boyunca ayrı ayrı araştırın.
• Medicare: Temiz tazminat talepleri genellikle 14-30 gün içinde ödenir. 45 günü aşan talepler olağandışıdır ve soruşturma gerektirir. Medicare Advantage planları (Medicare'i yöneten ticari şirketler) ticari ödeyiciler gibi davranır.
• Medicaid: Devlete bağlıdır. Bazı eyalet Medicaid programları herkesin bildiği gibi yavaştır (90-180 günlük ödeme döngüleri). Beklentilerinizi ve nakit akışı planlamanızı buna göre ayarlayın.
• Kendi kendine ödeme: Sigorta kararı sonrasında hasta sorumluluğu faturalandırılır. Tahsilat oranları borçlu olunan tutara, hastanın mali durumuna ve tahsilat uygulamalarınıza bağlıdır. Bir ödeme planı bulunmayan 120 günü aşan bakiyeler, hayır kurumu bakımı veya şüpheli alacakların silinmesi açısından değerlendirilmelidir.

Önemli AR performans ölçümleri:

---

Medicare ve Medicaid Uyumluluğu

Devlet programı fatura uyumluluğu, Medicare veya Medicaid ödemeleri alan herhangi bir sağlık kuruluşu için pazarlık konusu olamaz. Yanlış İddialar Yasası, üç kat tazminat (uygun olmayan şekilde faturalanan tutarın 3 katı) artı hileli faturalandırma için talep başına cezalar öngörüyor - ve hükümetin geniş dolandırıcılık tanımı, ihmalkar faturalandırma hatalarını da içeriyor.

OIG Çalışma Planı izleme:

HHS Genel Müfettiş Ofisi (OIG), yoğun denetim incelemesi alanlarını belirleyen yıllık bir Çalışma Planı yayınlar. Sağlık finansmanı ekipleri her yıl Çalışma Planını gözden geçirmeli ve belirlenen risk alanlarına maruz kalma durumlarını değerlendirmelidir. Son dönemde OIG'nin odaklandığı alanlar şunlardır: tele-sağlık fatura uyumluluğu, hastane aykırı ödemeleri, dayanıklı tıbbi ekipman (DME) faturalandırması ve COVID ile ilgili faturalandırma.

Stark Yasası (Doktorun Kendi Kendine Yönlendirmesi):

Stark Yasası, bir istisna geçerli olmadığı sürece, doktorların, hastalarını, doktorun (veya birinci dereceden bir aile üyesinin) mali ilişkisinin olduğu belirlenmiş sağlık hizmetleri için kuruluşlara yönlendirmesini yasaklamaktadır. Muhasebe sonuçları: doktorlar ve hastaneler arasındaki tazminat düzenlemeleri adil piyasa değerinde ve ticari açıdan makul olmalıdır. Tüm doktor tazminat düzenlemelerini belgeleyin ve bunların hukuk müşaviri tarafından incelenmesini sağlayın.

Geri Tepkiyi Önleme Tüzüğü:

Geri Ödemeyi Önleme Tüzüğü, federal sağlık programı işlerine yönlendirmeleri teşvik etmek veya ödüllendirmek için değerli herhangi bir şeyin teklif edilmesini, ödenmesini, talep edilmesini veya alınmasını yasaklar. Muhasebe açısından bakıldığında, satıcı ilişkileri, doktorlarla alan kiralama düzenlemeleri ve iş anlaşmaları da dahil olmak üzere, sevk kaynağına yapılan herhangi bir ödeme, güvenli bir limana uyacak şekilde yapılandırılmalı ve belgelenmelidir.

Kredi bakiyesi çözümü:

Ödemeyi yapan kişi fazla ödeme yaptığında veya hasta fazla ödeme yaptığında, sağlık kuruluşunun bir kredi bakiyesi (geri ödenecek para) olur. Federal düzenlemeler, kredi bakiyelerinin zamanında tanımlanmasını ve iade edilmesini gerektirir; özellikle Medicare kredi bakiyelerinin üç ayda bir CMS-838 raporuna göre raporlanması ve iade edilmesi gerekir. Kredi bakiyesi iş kuyruğunu koruyun ve kredi bakiyelerini tespit edildikten sonraki 120 gün içinde çözün.

---

Medicare Cost Reports

Hastaneler, vasıflı bakım tesisleri, evde sağlık kurumları, federal nitelikli sağlık merkezleri (FQHC'ler) ve diğer bazı Medicare sertifikalı sağlayıcılar, Medicare İdari Yüklenicilerine (MAC) yıllık Medicare maliyet raporları sunmalıdır.

Maliyet raporları ne için kullanılır?

Medicare maliyet raporları, belirli hizmetler (lisansüstü tıp eğitimi, orantısız hastane ödemeleri, kötü borç) için geri ödemeyi belirlemek, DRG ödeme oranlarında kullanılan ücret endeksi verilerini oluşturmak ve program bütünlüğünün izlenmesi için kullanılır.

Maliyet raporu hazırlama temelleri:

Maliyet raporları, maliyetlerin genel muhasebe defterinden Medicare kapsamındaki hizmetlere CMS tarafından belirlenen yöntemler kullanılarak tahsis edilmesini gerektiren karmaşık düzenleyici belgelerdir. Süreç şunları içerir:

1. Yeniden sınıflandırma: Maliyetleri hesap planınızdan standart maliyet raporu maliyet merkezlerine (hemşirelik, acil durum, eczane, diyet vb.) taşıyın.
2. Düzeltme: İzin verilmeyen maliyetlerin kaldırılması (reklam, cezalar, limitlerin üzerindeki belirli yönetici tazminatları)
3. Tahsis: Genel gider maliyet merkezlerini (idare, beslenme, temizlik) belirtilen istatistiksel temelleri kullanarak hasta bakımı maliyet merkezlerine tahsis edin
4. Dağıtım: Her maliyet merkezinin maliyetlerinin Medicare payını hesaplayın

Maliyet raporu hazırlamak, sağlık bakım maliyet raporu uzmanlarını gerektirir ve özel eğitim almadan genel muhasebe personeli tarafından yapılmamalıdır. Maliyet raporlarındaki hatalar, yıllar sonra MAC'in bir maliyet raporu denetimi gerçekleştirmesi durumunda ödeme ayarlamalarına yol açabilir.

---

Finans Ekipleri için HIPAA Uyumluluğu

HIPAA'nın Gizlilik Kuralı finans ve muhasebe fonksiyonları için geçerlidir çünkü faturalama ve ödeme süreçleri mutlaka Korunan Sağlık Bilgilerini (PHI) (hasta adları, hizmet tarihleri, teşhisler ve prosedür kodları) içerir.

Gerekli minimum standart:

Finans personeli yalnızca iş fonksiyonlarını yerine getirmek için gerekli olan minimum PHI'ya erişmelidir. Belirli bir talebi inceleyen bir faturalandırma uzmanının hasta ve talep verilerinin tamamına ihtiyacı vardır; Yaşlanma raporu çalıştıran bir alacak hesapları analisti, mümkün olduğu durumlarda kimlik bilgileri kaldırılmış verileri kullanmalıdır.

İş Ortaklığı Anlaşmaları:

Muhasebe yazılımı sağlayıcınız, faturalandırma servisiniz, tahsilat acenteniz ve PHI'yi sizin adınıza idare eden diğer satıcılar bir İş Ortaklığı Anlaşması (BAA) imzalamalıdır. Bu, HIPAA uyarınca sözleşmeye bağlı bir gerekliliktir. ERP/muhasebe yazılımı satıcınızın, sistemlerine veya sistemleri aracılığıyla herhangi bir PHI aktarmadan önce BAA'nızı imzaladığını doğrulayın.

Ödeme işlemi:

Sağlık ödemeleri HIPAA işlem standartları (ASC X12 elektronik veri değişim formatları) kapsamında işlenir. Takas merkeziniz ve faturalandırma sisteminiz, HIPAA uyumlu 837 (talep gönderimi), 835 (elektronik havale tavsiyesi), 270/271 (uygunluk doğrulaması) ve 276/277 (talep durumu) işlem setlerini kullanmalıdır.

İhlal bildirimi:

PHI'yı içeren bir veri ihlali meydana gelirse - PHI içeren mali kayıtlar dahil - HIPAA, etkilenen kişilere, HHS'ye ve (bir eyalette 500'den fazla kişiyi etkileyen ihlaller için) yerel medyaya bildirim yapılmasını gerektirir. Finans ve BT ekiplerini içeren bir olay müdahale planınız olsun.

---

340B İlaç Fiyatlandırma Programı

340B programı, ilaç üreticilerinin ayakta tedavi ilaçlarını, federal nitelikli sağlık merkezleri, çocuk hastaneleri, kritik erişim hastaneleri ve diğer bazı güvenlik ağı sağlayıcıları gibi "kapsam dahilindeki kuruluşlara" önemli ölçüde indirimli fiyatlarla sağlamasını gerektirir.

340B muhasebe gereksinimleri:

340B tasarrufları (340B satın alma maliyeti ile standart satın alma maliyeti veya geri ödeme arasındaki fark) takip edilmeli ve kapsam dahilindeki kuruluşun misyonu için kullanılmalıdır. HRSA (Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi), yıllık yeniden sertifikalandırma ve program bütünlüğü denetimleri gerektirir.

Muhasebe açısından bakıldığında, 340B satın almalarını 340B olmayan satın almalardan ayrı olarak izleyin. Programın ekonomik faydasını yakalayan bir 340B tasarruf hesabı oluşturun. Kapsam dahilindeki kuruluşların çoğu, tazminatsız bakım, personel alımı veya program genişletmeyi finanse etmek için 340 milyar tasarruf kullanıyor.

Sözleşmeli eczane düzenlemeleri:

Kapsam dahilindeki kuruluşların çoğu, 340B ilaçlarını dağıtmak için sözleşmeli eczaneleri (tipik olarak büyük perakende zincirleri) kullanır. Sözleşmeli eczane bölünmelerinin muhasebeleştirilmesi (dağıtım ücretinin kapsam dahilindeki kuruluş tarafından tutulan kısmı), 340B yöneticisi ile kapsam dahilindeki kuruluşun muhasebe sistemi arasında özel takip ve mutabakat gerektirir.

---

Sıkça Sorulan Sorular

Bir tıp grubunda doktor tazminatını nasıl hesaba katabilirim?

Hekim tazminat modelleri farklılık gösterir: maaş, üretkenliğe dayalı (RVU veya wRVU modeli), kar paylaşımı veya hibrit. Muhasebe açısından bakıldığında, doktor tazminatını doktor tazminatı kategorisinde bir işletme gideri olarak kaydedin. Verimlilik modellerinde, ödeme 30-60 gün gecikse bile, dönemdeki üretime dayalı olarak aylık olarak tazminat tahakkuk ettirilir. Yıl sonunda, Stark Yasası uyumluluğunu desteklemek için tahakkukları fiili üretime göre düzeltin ve tazminatı adil piyasa değeri kıyaslamalarına (Sullivan Cotter, MGMA veya benzeri) göre doğrulayın.

Geçersiz borç ile hayır kurumu bakımı arasındaki fark nedir?

Hayırseverlik bakımı, mali yardım politikanız kapsamında hak kazanan hastalara ücretsiz (veya önemli bir indirimle) sağlanır; onlardan asla para toplamayı düşünmezsiniz. Kötü borç, hizmet sağladığınızda ve ödeme yapması beklenen ancak sonuçta ödemeyen (ödeyemeyen) bir hastaya fatura kestiğinizde ortaya çıkar. GAAP, hayırseverlik bakımını brüt gelir azalması ve şüpheli borcu gider olarak ele alır. Vergiden muaf hastaneler için bu ayrım, Form 990'a ilişkin Çizelge H raporlaması ve topluluk yararı sağlayıcısı olarak IRS yeterliliği açısından önemlidir.

Sağlık hizmeti AR'si ne sıklıkla mutabakata varılmalıdır?

En azından aylık AR mutabakatını yapın. Mutabakat, muhasebe defteri kebirinizdeki AR bakiyenizi muayenehane yönetimi/faturalandırma sisteminizdeki ayrıntılarla karşılaştırır. Tutarsızlıklar, zamanlama farklılıklarının kaydedilmesinden, GL'ye gönderilmeyen iptallerden ve sistem hatalarından kaynaklanır. Yüksek işlem hacimli aktif uygulamalar için haftalık mutabakat tercih edilmektedir. Mutabakat yapmadan asla bir aydan fazla süre geçmeyin; boşluk ne kadar uzun olursa, mutabakat o kadar zor olur ve tespit edilemeyen hata riski de o kadar artar.

Bir sağlık kuruluşunun yönetim kuruluna hangi finansal ölçümleri raporlaması gerekir?

Yönetim kurulu raporlamasına ilişkin temel ölçütler: AR'deki gün sayısı (ödeme sınıfına göre), Faaliyet marjı %'si, EBIDA marjı (faiz, amortisman ve amortisman öncesi kazanç), Eldeki nakit gün sayısı, Borç hizmeti karşılama oranı, düzeltilmiş taburcu başına gider (hastaneler için), Karşılaşma başına maliyet (ayakta tedavi için), Sağlayıcı başına tahsilat FTE, Reddetme oranı ve Net tahsilat oranı. Bu metrikleri 12-24 ay boyunca trendlendirin ve emsal grubunuz için MGMA, HFMA veya sektöre özel veritabanlarıyla karşılaştırın.

Sağlık hizmeti sağlayıcılarının denetlenmiş mali tablolara ihtiyacı var mı?

Denetim gereklilikleri kuruluşunuzun yapısına ve borç veren/düzenleyici gerekliliklere bağlıdır. Vergiden muaf hastaneler Form 990'ı (denetlenmiş mali tabloları içeren) ibraz etmelidir. HRSA hibeleri alan Federal Nitelikli Sağlık Merkezleri yıllık denetimlere ihtiyaç duyar (OMB Tekdüzen Kılavuzu). Hastane tahvilleri ve çoğu sağlık hizmeti borç sözleşmesi, denetlenmiş yıllık beyanlar gerektirir. Bir kredi veren veya yatırımcı tarafından talep edilmediği sürece, özel hekim muayenehanelerinin genellikle denetim yapması zorunlu değildir, ancak inceleme talep edilebilir.

Medicare Advantage (MA) planı muhasebesini geleneksel Medicare'den farklı olarak nasıl ele alabilirim?

Medicare Advantage planları, CMS ile sözleşmeli ticari sigorta şirketleri (UnitedHealthcare, Humana, Aetna, vb.) tarafından yönetilmektedir. Muhasebe amacıyla, MA taleplerini geleneksel Medicare gibi değil, ticari sigorta talepleri gibi ele alın. MA planlarının kendi ücret programları (genellikle geleneksel Medicare'den farklıdır), kendi ön yetkilendirme gereksinimleri ve kendi ödeme döngüleri vardır. MA talepleri için CMS'den Medicare havalelerini (835'ler) almayacaksınız; bunları ticari sigortacıdan alırsınız.

---

Sonraki Adımlar

Sağlık hizmetlerinin finansal yönetimi, genel muhasebe uzmanlığı, sağlık hizmetlerine özgü mevzuat bilgisi ve çok az muhasebe firmasının derinlemesine sunabileceği gelir döngüsü yönetimi deneyiminin bir kombinasyonunu gerektirir. Faturalandırma hataları, uyumluluk boşlukları ve zayıf AR yönetimi, sağlık kuruluşlarının mali sürdürülebilirliğini tehdit ederek hasta bakımını doğrudan etkiler.

ECOSIRE'nin muhasebe ekibi, muhasebe, gelir döngüsü desteği, uyumluluk izleme ve sağlık hizmeti çalışma ortamına göre uyarlanmış finansal raporlama ile sağlık kuruluşlarını (doktor grupları, diş muayenehaneleri, fizik tedavi klinikleri, evde sağlık kurumları ve ayaktan cerrahi merkezleri) destekler.

ECOSIRE Muhasebe Hizmetlerini keşfedin ve sağlık hizmetleri mali yönetimi ihtiyaçlarınızı nasıl destekleyebileceğimizi tartışmak için bir danışmanlık randevusu alın.